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黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，56岁，因“左足底黑斑增大伴破溃3月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情发展过程

患者3月前无意间发现左足底有一约0.5cm×0.6cm大小黑斑，当时未予重视。随后黑斑逐渐增大，2月前出现破溃，伴有少量渗液，无明显疼痛、瘙痒。1月前在当地医院就诊，行皮肤镜检查提示恶性黑色素瘤可能，为求进一步诊治来我院。

（三）检查数据

皮肤镜检查：左足底可见一不规则形色素性皮损，大小约1.2cm×1.5cm，边界不清，色素分布不均，可见伪足、胡椒粉样改变及不规则血管，符合恶性黑色素瘤皮肤镜表现。

病理检查：取左足底破溃处组织进行病理检查，结果显示为肢端雀斑痣样黑素瘤，肿瘤细胞侵犯深度达4mm，Clark分级为Ⅳ级，核分裂象为6个/mm2。

影像学检查：胸部CT未见明显异常；腹部及盆腔CT未见肿大淋巴结及远处转移灶；全身骨扫描未见骨转移征象。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：S100蛋白为35ng/ml（正常参考值0-14ng/ml），乳酸脱氢酶为250U/L（正常参考值109-245U/L）。

（四）入院时评估

患者神志清楚，精神状态尚可，左足底可见一约1.2cm×1.5cm大小的破溃创面，伴有少量渗液，周围皮肤轻度红肿。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及破溃有关

患者左足底破溃处有轻微疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为3分。在行走或触碰时，疼痛会略有加重，影响患者日常活动。

（二）皮肤完整性受损：与肿瘤破溃有关

患者左足底可见一约1.2cm×1.5cm大小的破溃创面，伴有少量渗液，周围皮肤轻度红肿。创面愈合不良，容易引发感染。

（三）焦虑：与对疾病预后的担心及治疗不确定性有关

患者入院后多次向医护人员询问病情严重程度、治疗效果及愈后情况，夜间睡眠质量欠佳，表现出明显的焦虑情绪。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

（四）知识缺乏：与对黑色素瘤疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关

患者及家属对黑色素瘤的病因、发展、治疗方案以及术后护理等方面的知识知之甚少，在护理过程中存在不规范行为，如自行涂抹药膏等。

（五）潜在并发症：感染、出血、肿瘤转移

由于患者存在皮肤破溃创面，且肿瘤本身可能影响机体免疫力，存在感染风险；破溃处血管可能受到侵犯，有出血的可能；虽然目前影像学检查未发现转移，但黑色素瘤具有转移潜能，存在远处转移的风险。

三、护理计划与目标

（一）针对疼痛问题

护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法。遵医嘱给予止痛药物，同时指导患者采用放松训练、转移注意力等非药物方法缓解疼痛。

目标：患者的VAS评分降至2分以下，疼痛得到有效控制，不影响日常休息和活动。

（二）针对皮肤完整性受损问题

护理计划：定期对创面进行换药处理，保持创面清洁干燥；观察创面愈合情况，及时发现并处理感染迹象；指导患者避免创面受压和摩擦。

目标：创面渗液减少，周围红肿消退，创面逐渐缩小，2周内开始有新鲜肉芽组织生长。

（三）针对焦虑问题

护理计划：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病治疗成功的案例，增强其治疗信心；指导患者家属给予患者更多的关心和陪伴。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，HAMA评分降至7分以下，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏问题

护理计划：制定个性化的健康教育方案，通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍黑色素瘤的相关知识、治疗方法及护理要点。

目标：患者及家属能够掌握黑色素瘤的基本常识、治疗过程中的注意事项及自我护理方法，能正确配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症问题

护理计划：密切观察患者生命体征及创面情况，监测血常规等指标；严格执行无菌操作，预防感染；避免创面受到外力撞击，防止出血；定期进行影像学检查，监测肿瘤是否转移。

目标：住院期间患者不发生感染、出血等并发症，定期复查未发现肿瘤转移迹象。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时口服一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃