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急性胸痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，职业为退休教师。患者有吸烟史30年，平均每日吸烟15支，无饮酒史。既往有高血压病史8年，最高血压达170/105mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日）控制血压，血压控制情况尚可，波动在135-145/85-95mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）发病经过

患者于2025年7月10日14:30在家中休息时，无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，呈持续性，伴大汗、胸闷、气短，疼痛向左肩背部放射。患者自行服用硝酸甘油片（0.5mg）舌下含服，约10分钟后疼痛未缓解。家属遂拨打120急救电话，于15:10被送入我院急诊科。

（三）入院检查情况

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。

实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）120ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）。电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数55%（参考值50-70%）。

（四）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病2级（很高危）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关

患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分8分（数字评分法，0-10分），持续不缓解，符合该护理诊断。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关

患者因胸痛、胸闷、气短，稍活动即感不适，无法自主完成日常活动，如翻身、下床等，存在活动无耐力的问题。

（三）焦虑：与疾病突发、担心预后有关

患者表现出紧张、烦躁、频繁询问病情，对治疗和康复缺乏信心，存在明显的焦虑情绪。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

急性心肌梗死患者在发病过程中及治疗期间，易出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症，需密切监测和预防。

（五）知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关

患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，如不清楚饮食注意事项、用药规范及康复锻炼的方法等。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛、溶栓、抗血小板等药物治疗；采取舒适的体位，减少心肌耗氧量；给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。

护理目标：患者在入院后2小时内疼痛评分降至4分以下，24小时内疼痛完全缓解。

（二）针对活动无耐力的护理计划与目标

护理计划：评估患者的活动耐力水平；根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划，逐步增加活动量；在患者活动过程中密切观察其生命体征及不适反应，及时调整活动强度。

护理目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，72小时内能够自主完成翻身、坐起等简单活动，1周内能够下床缓慢行走。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

护理目标：患者在3天内焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标