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睡眠监测知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：____

科室：__________床号：__________联系方式：__________

监护人信息（未成年人/无民事行为能力者填写）：

姓名：__________与患者关系：__________联系方式：__________

一、监测目的与必要性

监测目的

为明确您是否存在睡眠障碍相关疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征、失眠症、周期性肢体运动障碍、发作性睡病等），通过专业设备记录您睡眠期间的脑电、心电、呼吸、血氧、肢体活动、鼾声等生理信号，结合睡眠结构分析，为疾病诊断、病情评估及治疗方案制定提供科学依据。

必要性

若您存在以下情况，睡眠监测尤为重要：

□睡眠中打鼾明显、呼吸暂停或憋气感

□白天嗜睡、疲劳、注意力不集中、记忆力下降

□夜间多梦、易醒、睡眠质量差

□高血压、冠心病、糖尿病等疾病难以控制（怀疑与睡眠相关）

□医生评估后认为需明确睡眠问题病因

不进行睡眠监测可能导致睡眠障碍漏诊或误诊，延误针对性治疗，进而增加相关并发症（如心脑血管事件、代谢紊乱）风险。

二、监测类型与流程

（一）监测类型（由医生根据病情选择）

□多导睡眠监测（PSG）：需在医院睡眠监测室过夜（约8-10小时），佩戴多导联电极及传感器，全面记录睡眠生理信号，为诊断“金标准”。

□便携式睡眠监测（HSAT）：可在家中完成，佩戴小型监测设备（如记录呼吸、血氧、鼾声的便携仪），适用于病情相对简单或不便住院的患者。

□多次小睡潜伏期试验（MSLT）：在PSG监测后进行，通过多次短暂睡眠测试，评估白天嗜睡程度，用于诊断发作性睡病等。

（二）监测流程

监测前准备（医生/护士将详细告知）：

监测前1天避免饮用咖啡、浓茶、酒精，避免服用镇静催眠药物（除非医生允许）；

监测前洗澡、洗头（不使用发胶、护肤品），穿宽松舒适的睡衣（PSG监测需方便佩戴电极）；

便携式监测患者需提前学习设备佩戴方法，监测期间按要求记录睡眠日志。

监测过程：

PSG监测：到达睡眠监测室后，护士协助佩戴电极（头部、胸部、肢体）、血氧饱和度探头、鼻气流导管、胸腹运动带等，监测期间可正常睡眠，医护人员将通过远程设备实时观察数据；

便携式监测：按指导在家中佩戴设备，监测完成后将设备归还医院，由医生分析数据；

监测过程中若出现明显不适（如电极脱落、呼吸困难加重），可随时告知医护人员（PSG监测）或暂停监测（便携式监测）。

监测后：

监测数据由专业医生分析，3-5个工作日内出具睡眠监测报告，医生将结合报告解读结果并制定治疗方案；

PSG监测后可正常洗漱，去除电极残留胶（若有不适可咨询护士）。

三、可能的风险与不适

轻微不适（多数患者可耐受）：

佩戴电极或传感器可能导致局部皮肤轻微压迫感、瘙痒（尤其头部电极），监测结束后可缓解；

少数患者可能因不适应监测环境（PSG）或设备佩戴，出现短暂入睡困难，一般不影响整体监测结果。

罕见风险：

皮肤过敏：少数患者对电极胶或设备材质过敏，可能出现局部皮肤发红、皮疹，需及时告知医护人员，必要时停止监测并给予抗过敏处理；

病情变化：监测期间若原有疾病（如哮喘、心衰）急性发作，医护人员将立即终止监测并给予急救（PSG监测配备急救设备，便携式监测需患者或家属及时联系医院）；

设备相关：便携式监测设备可能因操作不当或设备故障导致数据缺失，需重新进行监测（医院将免费提供二次监测服务）。

四、患者权利与义务

（一）患者权利

有权了解睡眠监测的详细信息（包括目的、流程、风险、替代方案），医生将耐心解答疑问；

有权选择是否接受监测，或在监测过程中因不适要求暂停；

有权要求保护个人隐私，监测数据及报告仅用于疾病诊断与治疗，未经本人同意不得向第三方泄露（法律规定除外）；

有权知晓监测结果及后续治疗建议，对治疗方案有知情权和选择权。

（二）患者义务

如实告知医生既往病史（如皮肤过敏史、心肺疾病史、用药史）、睡眠习惯及当前症状，避免因信息隐瞒影响监测结果或增加风险；

严格遵守监测前准备要求，按指导配合设备佩戴与监测过程（如PSG监测期间不随意拉扯电极）；

便携式监测患者需妥善保管设备，避免损坏或丢失（若因个人原因导致设备损坏，需按医院规定赔偿）；

监测后按时复诊，遵循医生建议进行治疗或后续检查。

五、替代方案说明

若您因个人原因或身体状况无法接受上述睡眠监测，医生可能建议以下替代方案（需根据病情评估可行性）：

□睡眠日志记录（连续1-2周记录入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数等，仅为初步评估，准确性低于专业监测）；

□居家血氧监测（仅记录睡眠中血氧变化，无法全面评估睡眠结构，适用于初步筛查睡眠呼吸暂