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压疮患者跟踪记录表

一、患者基础信息

项目

内容填写

患者姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号/门诊号

科室/病区

科病区床号

入院/评估日期

年月日

联系家属及电话

主要诊断

（如：脑梗死后遗症、股骨颈骨折术后、慢性阻塞性肺疾病等）

压疮高危因素

□长期卧床□营养不良□大小便失禁□感知障碍□肢体活动受限□低蛋白血症（血清白蛋白g/L）□其他：

二、压疮初始评估（首次发现/入院时）

压疮部位（可多选，每处单独记录）

□骶尾部□臀部□足跟□肩胛部□肘部□枕部□其他：_________

压疮分期（按NPUAP-EPUAP标准）

□Ⅰ期（皮肤完整，局部发红，按压不褪色）□Ⅱ期（表皮/真皮缺失，出现水疱或浅表溃疡）□Ⅲ期（全层皮肤缺失，累及皮下脂肪，未达肌肉/骨骼）□Ⅳ期（全层组织缺失，累及肌肉、骨骼或肌腱）□不可分期压疮（全层组织缺失，创面基底部覆盖腐肉或焦痂）□深部组织损伤期（局部皮肤完整，出现紫色或褐红色改变，伴疼痛/硬结）

创面情况

1.创面大小：长___cm×宽___cm×深___cm（深度指创面最深处与皮肤表面距离）2.创面基底：□红润肉芽□苍白肉芽□腐肉（占比___%）□焦痂（占比___%）3.渗液情况：□无渗液□少量（每日更换1次敷料即可）□中量（每日更换2次敷料）□大量（需使用吸收性敷料，每日更换≥3次）4.渗液性状：□清亮□淡黄色□血性□脓性（伴异味：□是□否）5.周围皮肤：□正常□红肿□硬结□浸渍□破损

伴随症状

□疼痛（VAS评分___分，1-10分制）□发热（体温___℃）□局部感染（如红肿热痛加剧）□其他：

初始护理方案

1.减压措施：□气垫床□翻身枕□每___小时翻身1次（翻身时间：）□其他：2.创面处理：□生理盐水清洁□碘伏消毒□清创（□机械清创□酶学清创）□敷料选择（□水胶体敷料□泡沫敷料□藻酸盐敷料□其他：）3.营养支持：□高蛋白饮食（每日蛋白质___g）□肠内营养制剂（品牌/剂量：）□维生素补充（如维生素C、锌剂）4.其他：（如控制大小便失禁、皮肤保湿等）

三、动态跟踪记录（每次评估/护理后填写，可附页）

跟踪日期/时间

压疮部位/分期变化

创面情况更新

（大小、基底、渗液、周围皮肤）

疼痛/VAS评分

护理措施调整

（减压、创面、营养等）

执行护士签名

备注（如患者配合度、特殊情况）

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

四、愈合评估与转归记录

评估日期

压疮愈合状态

具体表现

（可附创面照片编号）

转归结果

医生/护士签名

年月日

□完全愈合（创面表皮覆盖，无红肿渗液）□明显好转（创面缩小≥50%，肉芽新鲜，渗液减少）□无变化（创面大小、性状无明显改变）□恶化（创面扩大，出现感染/深层组织损伤）

□出院（带药/护理指导：）□转科（转至科，交接情况：）□死亡（与压疮相关性：□直接相关□间接相关□无关）□其他：

五、备注（特殊情况说明）

患者出现压疮相关并发症（如蜂窝织炎、败血症）时的处理记录：

家属沟通记录（如告知病情、护理方案、签字确认等）：

其他需补充的信息：

记录核对人：_________

首次评估医生：_________

最后评估医生：_________

表格填写说明：1.所有数据需真实、准确，时间精确到小时；2.创面大小测量需使用直尺，统一以“长×宽×深”记录；3.压疮分期变化需严格参照NPUAP-EPUAP标准，不可随意更改；4.每次护理操作后需及时记录，签名确认。