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流行病学史问诊告知及承诺书

尊敬的患者及家属朋友：

您好！为了您和他人的健康与安全，根据当前公共卫生防疫要求，在您就诊时，我们需要向您询问近期的流行病学史及相关健康信息。流行病学史是指您在特定时间段内的旅行经历、居住史、与相关病例的接触情况以及其他可能涉及疾病传播风险的活动轨迹等。

准确、完整地提供这些信息，对于医疗机构及时识别潜在的传染病风险、采取有效的防控措施、保障医疗安全至关重要。这不仅是对您个人健康负责，也是对您的家人、其他患者以及医护人员的共同保护，更是每一位公民应尽的社会责任和法律义务。

一、问诊信息告知

我们将可能向您询问以下相关信息，希望得到您的理解与配合：

1.近期旅行与居住史：包括您近两周内是否有前往或途经国内外疫情中高风险地区的经历；是否有在上述地区的居住史。

2.接触史：包括您近两周内是否曾接触过新型冠状病毒肺炎等呼吸道传染病的确诊病例、疑似病例或无症状感染者；是否接触过来自疫情中高风险地区且有发热或呼吸道症状的人员。

3.聚集性发病史：您所在的家庭、单位、学校或近期接触的人群中，是否有2人及以上在短期内出现发热、咳嗽等相似症状的情况。

4.高风险场所暴露史：近两周内是否曾前往或暴露于人群密集、通风不良的高风险场所，或参与过大型聚集性活动。

5.症状与健康监测：您本人近期是否出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等新冠相关症状或其他急性呼吸道症状；是否曾被要求进行医学观察或健康监测。

我们的医护人员会严格按照相关规定，对您提供的所有个人信息予以保密，仅用于疫情防控和医疗诊疗工作，绝不会向无关第三方泄露，除非法律另有规定或出于公共卫生应急处置的需要。

二、信息真实性承诺

本人（或作为患者的监护人/家属，已清楚告知患者本告知书内容并代其作答）已充分了解上述告知内容，知晓如实提供流行病学史及相关健康信息的重要性。在此，我郑重承诺：

1.本人将积极配合医护人员的询问，自愿并如实提供近期的旅行史、居住史、接触史、暴露史及健康状况等信息，无任何隐瞒、谎报或漏报。

2.本人清楚知晓，如因故意隐瞒、谎报或漏报流行病学史及相关健康信息，导致疫情传播或对公共卫生安全造成危害，本人将承担由此产生的一切法律责任和相应后果。

3.本人理解并同意，医疗机构基于我提供的信息采取相应的诊疗及防控措施。

感谢您的理解、信任与配合！让我们共同努力，筑牢疫情防控的坚实防线，保障您和他人的健康安全。

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承诺人（签名）：_______________

与患者关系（如为家属代签）：_______________

日期：______年____月____日