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一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日08:30因“持续性胸痛4小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年，偶有饮酒。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便。疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油片（0.5mg）后症状无缓解。家属急呼120送入我院急诊科，急诊查心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.5ng/ml，心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白180ng/ml，遂以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，大小便未解，体重近期无明显变化。

（三）体格检查

T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被迫卧位。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波倒置。

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶35U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。

心脏超声：左心室前壁及前间隔运动减弱，左心室射血分数（LVEF）50%。

冠脉造影（入院后2小时）：左前降支近段完全闭塞，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸痛与心肌缺血、坏死有关

诊断依据：患者出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，V1-V4导联ST段抬高，肌钙蛋白I及心肌酶谱升高。

（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

诊断依据：患者因胸痛被迫卧位，稍活动即感胸闷不适，心率加快。

（三）焦虑与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关

诊断依据：患者精神差，表情紧张，反复询问病情，家属亦表现出担忧情绪。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血

诊断依据：急性心肌梗死患者在发病后24小时内易出现各种心律失常，尤其是室性心律失常；心肌坏死可导致心功能下降，引发心力衰竭；大面积心肌梗死可导致心源性休克；患者将行PCI治疗，术后有出血风险。

（五）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死的防治及康复知识

诊断依据：患者及家属对疾病的诱发因素、治疗措施、康复锻炼及饮食注意事项了解甚少，多次向护士咨询相关问题。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：胸痛

护理计划：立即给予止痛、改善心肌供血治疗，密切观察疼痛变化。

目标：2小时内患者胸痛症状缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下。

（二）针对活动无耐力

护理计划：根据患者心功能情况制定循序渐进的活动计划，避免过度劳累。

目标：患者住院期间能耐受床上自主活动，出院前能在室内缓慢步行50米无不适。

（三）针对焦虑

护理计划：加强与患者及家属的沟通，给予心理疏导，介绍成功病例，减轻其心理负担。

目标：3天内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）针对潜在并发症

护理计划：严密监测生命体征、心电图变化，观察有无并发症的早期征象，做好急救准备。

目标：住院期间无严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症发生，PCI术后无明显出血。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属传授急性心肌梗死的防治及康复知识。

目标：出院前患者及家属能复述疾病的诱发因素、治疗措施、康复锻炼及饮食注意事项，掌握自我护理要点。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理