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一例冠心病患者的个案护理

摘要

本文通过对一例冠心病患者的全程护理实践，从入院评估、护理诊断、护理措施实施到效果评价，系统阐述了冠心病患者在急性发作期及恢复期的护理要点。重点强调了以患者为中心的整体护理理念，包括病情观察、疼痛管理、用药护理、活动指导、饮食与心理干预及健康教育等方面，旨在为临床护理工作提供参考，提升冠心病患者的护理质量及生活质量。

关键词

冠心病；个案护理；整体护理；健康教育；生活质量

一、病例介绍

（一）一般资料

患者男性，中年，因“反复胸痛、胸闷约半年，加重伴气促两天”入院。患者半年前无明显诱因下出现胸骨后闷痛，呈压榨感，多于劳累或情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油类药物后数分钟可缓解，未系统诊治。两天前上述症状加重，发作频繁，程度较前剧烈，休息时亦有发作，并伴有轻度气促，遂来我院就诊。

（二）入院评估

1.生理评估：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围高限，神志清楚，精神略显疲惫。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。心电图检查提示：窦性心律，ST-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈水平型压低约0.1-0.2mV。

2.心理社会评估：患者对疾病认识不足，存在焦虑情绪，担心疾病预后及影响工作生活。家庭支持系统良好，经济状况尚可。

3.既往史：有高血压病史数年，血压控制尚可；有吸烟史二十余年，每日吸烟约十余支。否认糖尿病等其他慢性病史。

4.入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA分级），高血压病（2级，很高危组）。

（三）治疗原则

入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护，抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、控制血压及对症支持治疗。

二、护理评估与诊断

（一）护理评估

1.症状与体征：密切监测患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解方式。评估患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难。监测血压、心率、心律变化，观察心电图动态演变。

2.实验室及辅助检查：关注心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、血脂、血糖等指标变化，复查心电图，必要时配合完成冠脉造影检查。

3.心理状态：患者因疾病急性发作及对预后的不确定感，表现出明显的焦虑和紧张，入睡困难。

4.生活习惯与认知：患者有长期吸烟史，饮食偏咸，对冠心病的危险因素、用药依从性及自我管理知识缺乏了解。

（二）主要护理诊断

1.急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、担心再次发作有关。

4.知识缺乏：与对冠心病的病因、治疗、自我护理及预防复发知识不了解有关。

5.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

三、护理干预措施

（一）疼痛护理：缓解胸痛，改善心肌供血

1.即刻处理：患者胸痛发作时，立即协助其卧床休息，停止一切活动，给予中流量吸氧。遵医嘱舌下含服硝酸甘油片，观察疼痛缓解情况及有无头痛、面色潮红等不良反应。若疼痛持续不缓解或加剧，及时报告医生，警惕心肌梗死的发生。

2.用药护理：遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。密切观察药物疗效及不良反应，如阿司匹林的胃肠道反应、出血倾向；他汀类药物的肝功能损害、肌痛等。指导患者按时、按量服药，不可自行增减或停药。

（二）活动与休息指导：促进心功能恢复，防止并发症

1.活动计划：根据患者的心功能状况和耐受程度，与患者共同制定个体化的活动计划。急性期（发病1-3天）以绝对卧床休息为主，协助完成日常生活护理。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床边坐起、床边站立、室内缓慢行走开始，循序渐进，避免过度劳累。活动过程中密切监测心率、血压及有无不适主诉，若出现胸痛、心悸、气促等症状，立即停止活动并休息。

2.环境营造：保持病室安静、整洁、空气流通，减少探视，保证患者充足的睡眠和休息。

（三）饮食与生活方式干预：控制危险因素，促进健康

1.饮食指导：给予低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食。指导患者减少动物脂肪、内脏、蛋黄的摄入，增加新鲜蔬菜、水果、粗粮的摄入。控制总热量，避免过饱，少量多餐，戒烟限酒。耐心向患者解释饮食治疗的重要性，帮助其制定可口的饮食方案。

2.戒烟干预：向患者强调吸烟对心血管系统的危害，鼓励并协助其戒烟。提供戒烟方法和心理支持，告知家属共同参与，营造无烟环境。

（四）心理护理：缓解焦虑，增强信心

1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉和担忧，理解其焦虑情绪。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生发展过程、治疗方案及预后，纠正其错误认知，减轻其心理负担。

2.情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，指导其