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2025年围术期出凝血管理麻醉专家共识

一、引言

围术期出凝血功能紊乱是麻醉科医师日常工作中面临的重要挑战之一，直接关系到患者的手术安全与预后。近年来，随着外科技术的精进、复杂手术患者数量的增加以及抗凝抗血小板治疗在人群中的广泛应用，围术期出凝血管理的复杂性与重要性日益凸显。为进一步规范临床实践，优化围术期出凝血管理策略，提升医疗质量，我们组织国内相关领域专家，在参考最新国内外指南与高级别临床证据的基础上，结合我国医疗实际情况，经过充分讨论与反复修订，形成本共识，旨在为广大麻醉科医师提供具有实践指导意义的参考框架。本共识强调以患者为中心，实施个体化、多学科协作的全程管理模式。

二、共识制定方法

本共识的制定过程严格遵循循证医学原则。专家工作组首先系统检索了近五年内Pubmed、Embase、CochraneLibrary及国内核心数据库中关于围术期出凝血管理的相关文献，重点关注随机对照试验、系统评价及Meta分析。对检索到的文献进行质量评估后，结合专家临床经验，初步形成共识草案。随后，通过多轮专家函询与现场讨论会，对草案内容进行逐条审议、修改与完善，最终达成共识。本共识中的推荐意见将基于现有证据的强度和专家共识的程度进行表述，但鉴于临床情况的复杂性，具体应用时需结合患者个体差异与临床实际进行综合判断。

三、术前评估与风险分层

（一）全面病史采集与体格检查

术前对患者出凝血功能状态的准确评估是预防围术期出血并发症的第一道防线。应详细询问患者有无出血倾向病史，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后异常出血等；有无血栓栓塞性疾病史；有无肝、肾、血液系统等基础疾病史；近期是否服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或其他可能影响凝血功能的药物（如长期使用糖皮质激素、某些中药）；有无家族出血性疾病史。体格检查应重点关注皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、黄疸、蜘蛛痣，有无肝脾肿大等体征。

（二）实验室检查的合理选择与解读

术前实验室检查的选择应个体化，避免过度检查或检查不足。对于无出血史、无基础疾病、拟行低风险手术的患者，常规凝血功能筛查（如PT、APTT、PLT）的预测价值有限，不应作为常规。而对于有出血风险因素、拟行中高风险手术或复杂手术的患者，则需进行针对性的凝血功能评估。除传统的PT、APTT、INR、PLT计数外，对于特定患者，可考虑检测纤维蛋白原水平、D-二聚体（需结合临床context解读，其升高并非特异性提示出血风险）。血栓弹力图（TEG?）或旋转血栓弹力测定（ROTEM?）等床旁凝血功能监测（POCT）技术，在评估整体凝血状态、指导成分输血方面具有独特优势，但其术前常规应用的价值仍需更多证据支持，目前更倾向于用于高风险患者的个体化评估或疑难病例的辅助诊断。

（三）风险分层与个体化管理策略制定

基于术前评估结果，对患者进行出血与血栓风险的综合分层。常用的风险评估工具可作为参考，但不应替代临床判断。对于高出血风险患者，应积极优化术前状态，如纠正贫血、改善营养状况、调整抗凝抗血小板药物方案（详见相关章节）。对于同时存在出血与血栓高风险的患者（如房颤患者行骨科大手术），需在多学科团队协作下，审慎评估风险与获益，制定个体化的抗凝桥接或替代方案，力求在减少出血风险的同时，避免血栓事件的发生。

四、术中监测与管理

（一）监测手段的选择与应用

术中出凝血功能监测应根据手术类型、创伤程度及患者基础状况进行动态调整。对于低出血风险手术，密切观察手术野出血情况、生命体征及尿量变化可能已足够。对于中高出血风险手术或预计失血量较大的手术，建议采用包括传统实验室指标（PT、APTT、PLT、FIB）和/或床旁即时凝血功能监测（POCT）的联合监测策略。POCT如TEG?/ROTEM?能够快速提供凝血全过程的信息，包括凝血因子活性、纤维蛋白原功能、血小板功能及纤溶状态，有助于更精准地指导止血治疗，减少不必要的血液制品输注。此外，对于使用肝素类药物的手术，ACT监测仍是评估肝素抗凝效果的重要手段。

（二）凝血功能异常的识别与处理原则

术中一旦发现异常出血，应迅速分析原因，区分外科性出血与凝血功能障碍性出血。外科性出血需依赖手术医师进行彻底止血。凝血功能障碍性出血则需根据监测结果，针对性地补充凝血因子、血小板或使用止血药物。治疗应遵循“目标导向”原则，即根据监测指标的异常方向和程度进行干预。例如，若纤维蛋白原水平显著降低或TEG?/ROTEM?提示纤维蛋白原功能不足，应优先补充纤维蛋白原或冷沉淀；若血小板计数降低或功能低下，则考虑输注血小板；对于凝血因子缺乏所致的PT/APTT延长，可考虑输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

（三）抗纤溶治疗的合理应用

氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤溶药物，在预防和治疗围术期出血