医疗质量检查要点.docVIP

医疗半年巡查要点

检查项目

检查内容

1、入院记录

书写：及时、不及时

三史：全、不全

体查一般项目：全、不全

专科检查：祥细、不祥细

上级医生审签：有、无

修改审签用红笔：有、无

诊断依据：充分、不充分

2、讨论制度

疑难病例、重大手术术前讨论：有、无

术前小结：有、无

项目填写：完整、不完整

遗漏项目有：

3、病程记录

记录：及时、不及时

重点：突出、不突出

分析、综合判断：有、无

实验室检查结果分析：有、无

上级医生查房：及时、不及时

审签：有、无

查房意见：有、无

履行告知义务和解答患者疑问的记录：有、无

4、手术记录

当班完成：是、否

记录内容：完整、不完整

第一助手书写术者审签：有、无

离体标本做病理：有、无

三项检测：做、未做

5、检验报告

项目填写：全、不全

粘贴：及时、不及时

字迹涂改：有、无

定性检测结果表示：正确、不正确

检验者签名或印章：有、无

6、专用病案室

病案室：有、无

归档：及时、不及时

病案总数：相符、不相符

病案存放：规范、不规范

专用档案袋：有、无

7、质控领导小组

成立质控领导组织（有、无）

正常开展包括病历质量、处方点评等工作（是、否）

医疗质量月月查（开展、未开展）

8、医疗核心制度

制定本单位医疗核心制度学习计划（有、无）

医疗核心制度学习、考核（每季一次）（有、无）

核心制度人手一册（有、无）

9、平台考试

本单位每月医护人员“三基”平台考试（组织、未组织）

组织人参加学习