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2025内科院感工作计划

前言：新形势下的院感防控使命

随着医疗技术的不断进步与医疗服务需求的持续增长，内科作为医院诊疗工作的重要阵地，其感染预防与控制工作的复杂性和挑战性日益凸显。多重耐药菌的持续传播、新型病原体的潜在威胁、侵入性操作的广泛应用以及患者基础疾病的复杂性，均对我们的院感管理体系提出了更高要求。2025年，内科将坚持以患者安全为核心，以循证医学为指导，以问题为导向，持续强化院感防控意识，优化工作流程，提升管理效能，致力于构建更为坚实的院感防控屏障，保障医疗质量与患者安全。

一、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以国家及地方卫生健康行政部门关于医院感染管理的最新法规、标准和指南为依据，紧密结合我院及内科实际情况，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将院感防控融入日常医疗护理工作的各个环节，推行精细化管理，强化全员参与意识，促进院感管理工作的科学化、规范化和常态化。

（二）总体目标

显著降低内科医院感染发生率，特别是重点部位感染（如导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）和多重耐药菌感染的发生；有效提升手卫生依从性及正确率；规范医疗废物管理与职业暴露处置流程；确保消毒灭菌效果监测合格率达到规定标准；提升科室全员院感防控知识水平与实践技能，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。

（三）具体目标

1.手卫生：手卫生依从性较上一年度提升，正确率达到较高水平，重点部门及关键环节手卫生执行率力争达到目标值。

2.多重耐药菌管理：多重耐药菌感染患者的隔离措施落实率达到标准，接触隔离标识规范率100%，医务人员对多重耐药菌防控知识掌握率显著提高。

3.重点部位感染：导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染发病率持续控制在国家或行业推荐的低水平。

4.消毒灭菌与环境卫生：医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%；环境物体表面清洁消毒合格率达到高标准；医疗废物分类、收集、转运规范率100%。

5.职业防护：医务人员职业暴露发生率降低，发生职业暴露后规范处置率100%，相关知识培训覆盖率100%。

6.培训与考核：科室全员院感知识与技能培训覆盖率100%，考核合格率达到要求。

二、重点工作与措施

（一）强化组织领导与制度建设，落实感控责任

1.健全组织架构：明确科主任为院感管理第一责任人，护士长为主要执行者，指定兼职院感监控医师和监控护士，形成科主任领导下，医护共同参与的院感管理小组，定期召开院感管理例会，分析问题，部署工作。

2.完善制度流程：根据最新法规指南及科室实际，及时修订和完善本科室院感管理制度、操作流程及应急预案，确保制度的科学性、适用性和可操作性，并组织全员学习，确保人人知晓。

3.明确责任分工：将院感防控各项任务分解到个人，明确各级各类人员的感控职责，形成“人人有责、层层把关”的责任体系，将感控工作纳入日常绩效考核。

（二）加强监测预警与风险评估，实现精准防控

1.主动监测：持续开展医院感染病例的主动监测与上报工作，确保数据的及时性、准确性和完整性。重点关注多重耐药菌感染、重点部位感染等高危人群和高风险操作。

2.风险评估：定期对本科室的院感风险进行评估，识别潜在的感染风险点（如特定诊疗技术、新开展手术、免疫低下患者集中等），针对高风险环节制定并落实干预措施。

3.数据分析与反馈：定期对监测数据进行汇总、分析，查找感染暴发或聚集性病例的蛛丝马迹，及时发现问题，并将分析结果向科室人员反馈，指导临床实践改进。

（三）突出重点环节管控，降低感染风险

1.手卫生促进：

*优化手卫生设施配置，确保手消毒剂、洗手池等便捷可得。

*加强手卫生宣传教育，利用多种形式（如海报、晨会提问、现场督导等）强化“手卫生是预防感染最有效、最经济的方法”的理念。

*定期进行手卫生依从性的现场观察与反馈，对不规范行为及时纠正。

2.多重耐药菌管理：

*严格执行多重耐药菌的筛查、诊断、报告制度。

*对确诊或定植患者，严格落实接触隔离措施，规范使用个人防护用品。

*加强环境清洁消毒，特别是高频接触表面。

*合理使用抗菌药物，严格掌握适应症，减少耐药菌产生。

3.侵入性操作感染防控：

*严格执行无菌技术操作原则，加强对中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路等置入与维护过程的规范化管理。

*推广集束化干预措施，如导管维护的“手卫生-无菌屏障-消毒-维护”流程。

*定期评估侵入性操作的必要性，尽早拔除无需继续留置的导管。

4.消毒灭菌与环境卫生管理：

*严格执行医疗器械和物品的清洗、消毒、灭菌流程，加强对消毒灭菌效果的监测。

*规范清洁工具的使用与管理，划分清洁区与污染区，