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慢性支气管炎临床诊疗指南

引言

慢性支气管炎，作为一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征为气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。该病病程迁延，反复发作，严重影响患者的生活质量，并可能进一步发展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）甚至肺心病。因此，规范慢性支气管炎的诊断与治疗，对于控制疾病进展、改善患者预后具有重要意义。本指南旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的诊疗思路与实践指导。

一、定义与流行病学

慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续二年。部分患者可伴有喘息症状。其流行病学特点显示，该病在中老年人群中发病率较高，尤其在吸烟人群、空气污染较严重地区以及职业暴露人群中更为常见。气候因素、个体易感性（如遗传因素、气道高反应性）也在其发病中扮演一定角色。

二、病因与发病机制

慢性支气管炎的病因较为复杂，是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

1.吸烟：是公认的最重要的发病因素。烟草中的有害物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，导致气道净化能力下降；同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。

2.职业粉尘和化学物质：如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或接触时间过长，均可能促进慢性支气管炎的发病。

3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。

4.感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染之后，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌等。

5.其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大等机体因素和气候等环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关。寒冷空气可刺激腺体分泌黏液增加和纤毛运动减弱，削弱气道的防御功能。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，易致呼吸道感染。

其发病机制主要涉及气道炎症、黏液高分泌、气道重塑及气道高反应性等多个环节。慢性炎症反应导致气道黏膜充血、水肿、腺体增生、黏液分泌增多，进而引起气道狭窄和气流受限。长期反复发作可导致气道结构重塑，进一步加重气流受限。

三、临床表现

（一）症状

1.慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2.咳痰：咳嗽后通常咳出少量灰白色黏液痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

3.喘息或气急：部分患者，特别是重度患者或急性加重时出现喘息。劳动或活动后气急是否发生取决于气道阻塞的严重程度。

（二）体征

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。伴发喘息时可闻及哮鸣音。

（三）实验室及辅助检查

1.血常规：急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多。

2.痰液检查：涂片或培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多嗜酸性粒细胞。

3.肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对慢性支气管炎的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。早期肺功能可正常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时的流量可明显降低。当使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）70%者，可确定为持续气流受限。

4.胸部影像学检查：早期X线胸片可无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。

5.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

根据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上，并排除其他具有咳嗽、咳痰、喘息症状的疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）时，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）支持，亦可诊断。

（二）鉴别诊断

1.咳嗽变异性哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。支气管激发试验阳性可鉴别。

2.支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。胸部高分辨率CT检查可发现支气管扩张的异常影像学改