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全身体格检查评分标准

全身体格检查是临床医师必备的基本技能，是疾病诊断、病情评估及健康指导的重要依据。一份科学、规范的评分标准，不仅能够客观评价检查者的操作水平，更能引导其规范操作流程、提升检查质量、强化人文关怀意识。本标准旨在为此提供参考框架。

一、准备与一般状态检查（总分占比约10%）

1.1检查前准备（占本项总分的30%）

*仪表端庄，态度和蔼：着装整洁规范，佩戴胸牌（若有要求）。与受检者沟通时语言亲切、耐心，能有效减轻其紧张情绪。（分值：按完成度评分）

*环境准备：检查环境安静、温暖、光线适宜。必要时屏风遮挡，保护受检者隐私。（分值：按完成度评分）

*物品准备：听诊器、血压计、体温计、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等检查用具准备齐全，并确保其性能良好、清洁。（分值：按完整性和适用性评分）

*自我介绍与解释：主动向受检者介绍自己，简要说明检查目的、大致流程及配合要点，征得同意。（分值：按清晰度和完整性评分）

1.2一般状况及生命体征测量（占本项总分的70%）

*受检者体位与配合：协助受检者采取舒适体位（通常为卧位或坐位），指导其放松。（分值：按有效性评分）

*生命体征测量：

*体温：测量方法正确（腋温、额温或口温，根据情况选择），读数准确。（分值：按操作规范和准确性评分）

*脉搏：触诊桡动脉，计数时间充足（至少半分钟，必要时一分钟），注意节律、强弱、波形。（分值：按操作规范和内容完整性评分）

*呼吸：观察呼吸频率、节律、深度及呼吸型态，计数时间充足（至少半分钟）。（分值：按观察细致度和准确性评分）

*血压：测量方法规范（袖带大小适宜、缠绕正确、听诊器放置位置准确、充气放气速度得当），读数准确，必要时双侧对比或不同体位测量。（分值：按操作规范和准确性评分，此项为重点，操作错误或读数偏差大应大幅扣分）

*一般状态观察：包括发育、营养、意识状态、精神状态、面容与表情、体位、步态等。（分值：按观察全面性和描述准确性评分）

二、头颈部检查（总分占比约15%）

2.1头部及其器官（占本项总分的50%）

*头发与头皮：观察头发颜色、分布、数量，头皮有无皮疹、脱屑、损伤、压痛。（分值：按观察细致度评分）

*头颅：观察头颅大小、形态，触诊有无压痛、包块。（分值：按观察和触诊规范度评分）

*眼：

*眉毛：观察有无脱落。

*眼睑：观察有无水肿、下垂、闭合障碍、倒睫。

*结膜：翻开上下眼睑，观察结膜颜色，有无充血、出血点、乳头、滤泡、分泌物。

*巩膜：观察有无黄染。

*角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管。

*瞳孔：观察大小、形状、双侧是否等大等圆。检查对光反射（直接、间接）、调节反射和辐辏反射。（此项为重点，反射异常应准确判断并记录）

*眼球：观察眼球外形，有无突出、凹陷、震颤，检查眼球运动（六向运动）。

*耳：

*耳廓：观察外形、大小、位置，有无畸形、红肿、压痛、结节。

*外耳道：观察有无异常分泌物、异物、红肿。

*乳突：触诊有无压痛。

*听力：粗略测试（耳语试验或音叉试验，根据条件选择）。

*鼻：

*外鼻：观察外形，有无畸形、鼻翼扇动。

*鼻腔：观察鼻中隔有无偏曲、穿孔，鼻粘膜有无充血、水肿、出血、分泌物。

*鼻窦：触诊额窦、筛窦、上颌窦有无压痛。

*口：

*口唇：观察颜色、有无紫绀、干裂、疱疹、口角糜烂。

*口腔粘膜：观察颜色，有无溃疡、出血点、白斑、色素沉着。

*牙齿与牙龈：观察牙齿数目、有无龋齿、残根、义齿，牙龈有无红肿、出血、溢脓、萎缩、色素沉着。

*舌：观察舌质、舌苔、舌形、舌态，伸舌有无偏斜、震颤。

*咽部与扁桃体：被检者头略后仰，发“啊”音，用压舌板轻压舌前2/3与后1/3交界处，观察咽部粘膜有无充血、水肿、分泌物，扁桃体大小、有无红肿、脓点、伪膜。（操作时注意动作轻柔，避免引起受检者恶心不适）

2.2颈部（占本项总分的50%）

*颈部外形与运动：观察颈部对称性、有无异常包块、颈静脉充盈或怒张、颈动脉搏动。检查颈部活动度（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转），有无疼痛、僵硬。（分值：按观察和检查规范度评分）

*甲状腺：

*视诊：观察甲状腺大小、形态，有无肿大。

*触诊：（前面触诊法或后面触诊法，方法正确，动作轻柔）检查甲状腺峡部及左右叶，注意大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛，有无震颤。吞咽动作时甲状腺是否随之上移。

*听诊：如有甲状腺肿大，听诊有无血管杂音。

*气管：观察气管是否居中，必要时通过触诊（示指、无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指触摸气管）