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关于2025年年医疗机构依法执业自查报告

为全面落实依法执业主体责任，切实保障医疗质量和患者安全，我机构严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《处方管理办法》等法律法规及规范性文件要求，于2025年3月至5月开展了为期3个月的依法执业专项自查工作。本次自查覆盖机构资质、人员执业、诊疗活动、医疗质量、药械管理、病历文书、传染病防控等全流程环节，通过部门自查、交叉检查、重点抽查相结合的方式，累计调阅病历3200份、核查处方1800张、现场检查科室26个、访谈医务人员120人次，形成问题清单28项，制定整改措施35条。现将自查情况总结如下：

一、自查工作组织实施情况

为确保自查工作规范有序，机构主要负责人牵头成立了由医务科、质控科、院感科、药学部、护理部、信息科等多部门组成的依法执业自查领导小组，制定《2025年依法执业自查工作方案》，明确全面覆盖、突出重点、边查边改的工作原则，细化8大类32项检查指标，设定科室初查（3月1日-3月31日）、职能部门复查（4月1日-4月20日）、领导小组抽查（4月21日-5月10日）、整改落实（5月11日-5月31日）四阶段进度表。自查前组织全体医务人员开展专题培训，重点学习《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》及本机构《依法执业手册》，累计培训6场，覆盖480人次；自查中建立每日汇总、每周通报机制，通过OA系统实时更新整改进度；自查后召开专题分析会，针对共性问题研讨长效机制。

二、重点领域检查结果

（一）机构与人员资质管理

机构《医疗机构执业许可证》正、副本均在有效期内（有效期至2028年12月），诊疗科目与实际开展业务一致，无超范围执业情况。工作人员执业资质核查显示：注册医师216人、注册护士382人、药师45人、技师32人，所有卫技人员均持有有效执业证书，注册地点与本机构一致。重点抽查2023年1月以来新入职的50名医务人员，发现3名护士执业证书注册有效期将于2025年6月届满（已提前1个月启动延续注册流程），2名医师多点执业备案未及时更新（已于4月25日前完成补备案）。未发现非卫生技术人员从事诊疗活动、超范围执业或使用假证、过期证件等情况。

（二）诊疗活动规范开展

门诊诊疗方面，抽查2024年1月至12月门诊病历2000份，合格率98.6%，主要问题集中在32份病历存在上级医师审核不及时（平均延迟2.3个工作日）、15份病历现病史描述不完整（未记录既往药物过敏史）；急诊诊疗方面，核查急诊留观病历300份，符合急诊病历书写规范要求，急救设备（除颤仪、呼吸机等）均处于备用状态，急救药品无过期或短缺；住院诊疗方面，抽查住院病历1200份，手术安全核查执行率100%，但18份病历存在术后首次病程记录未在术后即时完成（平均延迟30分钟），5份三级以上手术未按要求进行术前多学科讨论（已对相关科室主任进行约谈）。

（三）医疗质量与安全管理

核心制度落实情况：首诊负责制、三级查房、会诊制度执行较好，会诊及时率99.2%；危急值报告制度方面，2024年共触发危急值1200例，均在30分钟内处理并记录，但3例未在系统中完成闭环确认（已优化系统提示功能）；病历管理制度方面，归档病历完整率100%，但56份病历存在电子签名不规范（实习医师代签上级医师姓名），已组织病历书写专项培训并修订《电子病历管理办法》。医疗安全事件报告方面，2024年共上报不良事件87例（其中药品不良反应12例、护理差错25例、器械故障5例），均按要求进行分析整改，未发生重大医疗安全责任事故。

（四）药械与临床用血管理

药品管理：药房库存药品3200种，均从合法渠道采购，索证索票齐全；近效期药品（6个月内）专架管理，无过期药品；特殊管理药品（麻醉、精神类）实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），账物相符率100%。医疗器械管理：在用设备580台（件），均取得《医疗器械注册证》，定期维护记录完整；高风险设备（如手术显微镜、血液透析机）每季度检测，合格率100%；一次性使用无菌医疗器械使用后毁形率100%，医疗废物交接记录完整。临床用血管理：2024年共使用红细胞2300U、血浆18000ml，全部来自正规血站，输血前检测（血型、感染四项）执行率100%，输血记录单填写完整率99.8%，2例因护士笔误导致血型核对记录不清晰（已加强输血环节双人核对培训）。

（五）传染病防控与院感管理

传染病2024年共报告法定传染病12种87例（其中乙类7种65例、丙类5种22例），报告及时率100%，无漏报、迟报；传染病登记本与信息系统数据一致，网络直报准确率100%。院感防控：重点检查手术室、ICU、血液透析室等8个高风险科室，手卫生依从性95.3%（目标值≥90%），物表消毒合