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(2025)医保内控检查年度计划(3篇)

第一篇

一、工作背景

随着医疗保障制度的不断完善，医保基金的安全与规范使用愈发重要。医保内控检查作为保障医保基金安全、规范医疗机构医保服务行为的重要手段，对于维护医保制度的公平性、可持续性具有关键意义。为进一步加强医保内控管理，确保医保基金合理使用，特制定本2025年度医保内控检查计划。

二、检查目标

1.强化医保政策执行力度，确保医疗机构和医保经办机构严格遵守国家和地方医保政策法规，规范医保服务行为。

2.保障医保基金安全，防范和打击医保欺诈、骗保等违规行为，防止医保基金的不合理支出和浪费。

3.提高医保服务质量，促进医疗机构提升医疗服务水平和管理效率，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。

4.完善医保内控管理体系，通过检查发现内控管理中的薄弱环节和问题，及时进行整改和完善，建立健全长效管理机制。

三、检查范围

1.定点医疗机构：包括各级各类公立医院、民营医院、社区卫生服务中心（站）、诊所等。

2.医保经办机构：负责医保业务经办的各级医保管理部门和服务窗口。

四、检查内容

1.医保政策执行情况

医疗机构是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，有无擅自扩大报销范围、提高报销比例等违规行为。

是否按照医保规定的结算方式和流程进行费用结算，有无虚报、冒报、重复申报医保费用等问题。

医保经办机构是否准确审核医保费用，有无违规审批、随意支付医保基金等情况。

2.医保服务协议履行情况

定点医疗机构是否遵守与医保经办机构签订的服务协议，履行协议约定的各项义务，如合理诊疗、合理用药、规范收费等。

是否存在分解住院、挂床住院、诱导住院等违规住院行为，以及过度检查、过度治疗、过度用药等不合理医疗行为。

医保经办机构是否按照协议规定对定点医疗机构进行管理和监督，有无违约行为。

3.医保信息系统管理情况

医疗机构和医保经办机构的医保信息系统是否安全、稳定运行，有无数据泄露、篡改等安全隐患。

是否按照规定及时、准确上传医保相关数据，有无漏报、错报、迟报等情况。

医保信息系统的操作权限是否合理设置，有无违规操作、越权使用等问题。

4.医保财务管理情况

医疗机构是否建立健全医保财务管理制度，医保费用收入、支出是否规范核算，有无账外账、小金库等问题。

医保经办机构是否严格执行医保基金财务管理制度，确保医保基金专款专用，有无挪用、挤占医保基金等违规行为。

医保费用结算单据是否真实、完整，有无伪造、变造单据等情况。

5.内部监督与管理情况

医疗机构和医保经办机构是否建立健全内部监督管理制度，有无专门的内控管理部门或人员，内部监督机制是否有效运行。

是否定期开展内部自查自纠工作，对发现的问题是否及时整改，整改措施是否落实到位。

五、检查方式

1.专项检查

针对医保政策执行、医保服务协议履行等重点方面，组织开展专项检查。通过查阅病历、费用清单、财务账目等资料，实地走访患者等方式，对定点医疗机构和医保经办机构进行全面检查。

2.日常巡查

建立日常巡查制度，定期或不定期对定点医疗机构进行现场巡查。重点检查医疗机构的医保服务行为、医保信息系统运行情况等，及时发现和纠正违规行为。

3.数据分析

利用医保信息系统，对医保费用数据进行分析和监测。通过设定合理的监控指标，对异常数据进行筛选和预警，发现潜在的违规问题，并进行深入调查核实。

4.投诉举报调查

畅通投诉举报渠道，接受参保人员、社会各界对医保违规行为的投诉举报。对接到的投诉举报线索，及时进行调查核实，依法依规处理。

六、检查时间安排

1.第一阶段（1-2月）

制定详细的检查方案和工作流程，明确检查人员的职责和分工。

组织检查人员进行业务培训，学习医保政策法规、检查方法和技巧等相关知识。

2.第二阶段（3-6月）

开展专项检查工作，对部分定点医疗机构和医保经办机构进行全面检查。每个月至少检查[X]家医疗机构和[X]个医保经办机构。

同时，进行日常巡查和数据分析工作，及时发现和处理违规问题。

3.第三阶段（7-9月）

对上半年的检查工作进行总结和分析，评估检查效果，查找存在的问题和不足。

根据总结情况，调整检查重点和方式，对未检查的定点医疗机构和医保经办机构继续进行检查。

4.第四阶段（10-12月）

对全年的检查工作进行全面总结，梳理检查中发现的问题和整改情况。

建立健全医保内控管理的长效机制，完善相关制度和规定。

对违规情节严重的定点医疗机构和医保经办机构进行严肃处理，并向社会公开处理结果。

七、检查人员与分工

1.成立医保内控检查工作领导小组，由医保管理部门负责人担任组长，成员包括医保经办机构、卫生健康部门、财政部门等相关人员。领导小组负责检查工作的总体指导和协调。

2.组建检查小组，成员由医保