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上皮样肉瘤躯干个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，现居某市高新区。身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，睡眠质量尚可，日均运动约30分钟（以散步为主）。

（二）主诉与现病史

患者因“发现胸背部肿物8年，近3个月肿物增大伴持续性胀痛”于202X年X月X日入院。患者8年前无意间发现胸背部（左侧肩胛下方约3cm处）一黄豆大小肿物，质地偏硬，无疼痛、瘙痒及破溃，未予重视；此后肿物缓慢增大，至入院前3个月，肿物体积明显增大，伴持续性胀痛，夜间疼痛加重，影响睡眠（每晚入睡时间延迟1-2小时，易醒2-3次），日常活动如抬臂、转身时疼痛加剧，遂至当地医院就诊。

当地医院行超声检查提示“胸背部皮下低回声结节，大小约2.8cm×2.1cm×1.9cm，边界欠清，内回声不均”，建议进一步检查；为求系统治疗，患者转诊至我院。入院时患者主诉疼痛评分（NRS）4分，伴焦虑情绪，担心肿物性质及治疗效果，食欲较前下降（每日进食量减少约1/3）。

（三）既往史与家族史

既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好；否认重大外伤史，否认输血史；对青霉素类药物过敏（2018年因呼吸道感染使用阿莫西林后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解）；预防接种史随当地计划执行。

家族史：父亲患有“慢性胃炎”，母亲身体健康；无兄弟姐妹，儿子身体健康；否认家族中有肿瘤病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

局部评估：胸背部左侧肩胛下方约3cm处可触及一肿物，大小约3.5cm×2.8cm×2.2cm，质地硬，边界不清，活动度差，按压时患者主诉疼痛（NRS5分），肿物表面皮肤完整，无红肿、破溃、渗液，皮温与周围正常皮肤一致；左侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，大小约1.2cm×1.0cm，质地中等，边界清，活动度可，无压痛；右侧腋窝及双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。

全身评估：意识清楚，精神状态稍差，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）胸部CT（202X年X月X日，我院）：胸背部左侧肩胛下方皮下可见类圆形软组织密度影，大小约3.6cm×2.9cm×2.3cm，CT值约35HU，边界欠清，邻近筋膜层稍增厚，未见明显侵犯胸壁肌肉及肋骨；左侧腋窝可见1枚小淋巴结影，短径约1.1cm，密度均匀，未见钙化及坏死；双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。

（2）超声检查（202X年X月X日，我院）：胸背部肿物处超声示皮下低回声团块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见少许点状强回声，CDFI示团块内部及周边可见少量血流信号（RI0.68）；左侧腋窝淋巴结超声示淋巴结形态规则，皮髓质分界清，CDFI示内部血流信号正常。

（3）MRI检查（202X年X月X日，我院）：胸背部肿物T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，范围约3.7cm×3.0cm×2.4cm，邻近皮下脂肪间隙模糊，未见明确神经、血管侵犯征象。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L，均正常。

（2）生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）15.3U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.1ng/mL，均在正常参考范围。

病理检查：于局麻下行胸背部肿物穿刺活检（202X年X月X日），病理报告示：（胸背部）上皮样肉瘤，镜下可见上皮样肿瘤细胞呈巢状、片状分布，细胞大