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心血管疾病知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：心血管内科床号：__________

一、当前病情及诊断

经系统检查，您目前初步诊断为：__________（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”“慢性心力衰竭心功能Ⅲ级”“风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全”等具体诊断）。

您当前主要临床表现为：__________（需具体描述，如“反复胸骨后压榨性疼痛2周，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，近3日发作频率增至每日3-4次，无放射痛及意识丧失；伴活动后气促，平地步行200米即感胸闷、喘息，夜间需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难”或“持续性心悸1周，伴头晕、乏力，无黑蒙及晕厥，动态心电图提示心房颤动，平均心室率110次/分，最短RR间期0.48秒”等）。

已完成的辅助检查结果包括：__________（需具体列举，如“心电图：窦性心律，V2-V4导联ST段压低0.1-0.15mV；心脏超声：左室射血分数（LVEF）42%，室间隔中下段运动减弱，二尖瓣轻度反流；冠脉CTA：左前降支近段狭窄约70%，回旋支中段狭窄约50%；血生化：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），NT-proBNP3200pg/mL（正常＜300）”等）。

根据目前病情评估，您的疾病处于__________（如“进展期”“稳定期但存在高风险因素”“急性加重期”），若不及时干预，可能出现__________（如“心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰竭、心源性休克甚至猝死”“脑栓塞、下肢动脉栓塞”“心脏结构进行性破坏导致不可逆心功能损伤”等）严重后果。

二、拟实施的诊疗措施及目的

经科室讨论，结合您的病情、身体状况及指南推荐，目前建议采取以下诊疗方案：

（一）主要治疗措施

1.药物治疗：拟使用__________（如“阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，瑞舒伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片47.5mgqd控制心室率，单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd改善心肌供血，呋塞米片20mgqd+螺内酯片20mgqd利尿减轻心脏负荷”等具体药物）。药物作用为__________（如“抑制血小板聚集预防血栓形成、降低低密度脂蛋白胆固醇延缓斑块进展、减慢心率减少心肌耗氧、扩张冠脉增加血流、减轻水钠潴留降低心脏前负荷”等）。需规律用药__________（如“长期”“4周后评估调整”），治疗期间需监测__________（如“血常规、凝血功能、肝肾功能、肌酸激酶、电解质”）等指标。

2.介入治疗（如适用）：拟行__________（如“冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”“射频消融术治疗心房颤动”“心脏起搏器植入术”）。操作过程为__________（如“局部麻醉下经桡动脉/股动脉穿刺，置入鞘管后沿导丝送入造影导管至冠状动脉开口，注射造影剂显示血管走行及狭窄部位；若狭窄≥70%且病变适合，经导丝送入球囊扩张病变处，随后植入药物洗脱支架，术后撤出导管，压迫止血并包扎穿刺点”“经静脉穿刺置入标测导管至心腔，通过三维标测系统定位异常电活动病灶，使用射频能量消融肺静脉前庭及触发灶”“经锁骨下静脉穿刺置入起搏电极至右心房/右心室，测试参数满意后连接起搏器，埋置于皮下囊袋”）。预期目标为__________（如“明确冠脉病变程度，解除狭窄改善心肌供血，降低心肌梗死风险”“终止异常心律失常，恢复窦性心律或控制心室率”“纠正严重心动过缓，预防阿斯综合征”）。

3.手术治疗（如适用）：拟行__________（如“冠状动脉旁路移植术（CABG）”“二尖瓣置换术”“左心耳封堵术”）。手术方式为__________（如“全身麻醉下正中开胸，取大隐静脉/乳内动脉作为桥血管，将主动脉与冠状动脉狭窄远端吻合，建立旁路血流”“体外循环下切除病变二尖瓣，植入机械瓣/生物瓣，测试瓣膜功能良好后关闭胸腔”“经左胸小切口或胸腔镜辅助，分离左心耳并使用缝合器/封堵器闭合，减少房颤患者血栓来源”）。手术预期效果为__________（如“绕过冠脉狭窄段，长期改善心肌血供”“恢复瓣膜正常功能，缓解心力衰竭症状”“降低房颤患者脑卒中风险”）。

（二）辅助诊疗措施

包括__________（如“持续心电监护监测心率、心律及ST-T变化”“24小时动态血压监测评估血压波动”“床旁心脏超声评估心功能及瓣膜情况”“运动负荷试验评估心肌缺血阈值”）等，目的为__________（如“及时发现心律失常及心肌缺血事件”“指导降压药物调整”“动态观察心脏结构及功能变化”“明确胸痛与运动的相关性”）。

三、可