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中医临床病案范本解析：失眠病例

失眠，中医称“不寐”，是临床常见的神志病。其病位在心，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。历代医家对不寐的论治颇丰，强调辨证施治的重要性。本文通过一则临床真实案例，详细解析不寐的中医诊疗思路与过程，以期为临床实践提供参考。

一、病案实录

患者基本情况

张某，女，近五旬，职员。初诊日期：某年秋。

主诉

失眠多梦反复发作年余，加重月余。

现病史

患者年余前因工作压力渐感入睡困难，寐后易醒，醒后难以复寐，多梦纷纭，曾服用西药安眠类药物（具体不详），初服有效，后疗效渐差，且自觉服药后头晕乏力，遂求治于中医。近月余因家中琐事烦扰，失眠症状加重，每晚仅能浅睡二至三小时，甚者彻夜不寐。伴见心烦易怒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，纳食不馨，大便偏干，小便黄。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认重大外伤及手术史。

个人史、婚育史、家族史

无特殊可载。

四诊资料

*望诊：神志清楚，精神略显疲惫，面色略红，双目少神，舌质红，苔薄黄。

*闻诊：语声略高，气息尚匀，无特殊气味。

*问诊：如上所述，夜寐不安，心烦易怒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，纳呆，便干，溲黄。

*切诊：脉弦数。

辅助检查

暂未行相关理化检查。

二、诊断与辨证

中医诊断

不寐(病名)

证型诊断

肝郁化火，扰神不寐(证型)

辨证分析

患者中年女性，因长期工作压力及情志不遂，致肝失疏泄，肝气郁结。肝主疏泄，调畅情志，若情志抑郁，肝失条达，则见胸胁胀闷，善太息；气郁日久化火，肝火上炎，扰动心神，神不安舍，故见失眠多梦，心烦易怒；肝火上扰清窍，则口苦咽干；肝气横逆犯胃，胃失和降，故纳食不馨；热邪伤津，则大便偏干，小便黄；舌质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化火之象。

三、治法与方药

治法

疏肝泻火，镇心安神

处方

丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减

药物组成

柴胡，炒栀子，丹皮，当归，白芍，茯苓，炒白术，炙甘草，酸枣仁，知母，茯神，合欢皮，夜交藤，生龙骨（先煎），生牡蛎（先煎）。

（注：此处仅列药味，具体剂量需根据患者实际情况及医师经验确定）

煎服法

每日一剂，水煎两次，取汁约400毫升，分早晚两次温服。嘱患者晚饭后、睡前一小时左右服用为佳。

医嘱

1.情志调摄：嘱患者尽量保持心情舒畅，避免忧思恼怒，可适当进行户外活动，如散步、太极拳等，以疏肝解郁。

2.生活起居：建立规律的作息时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免观看情节紧张刺激的影视节目。可于睡前热水泡脚，或听轻柔音乐。

3.饮食调理：宜清淡饮食，忌辛辣刺激、油腻厚味之品，可适当食用具有疏肝理气作用的食物，如陈皮、玫瑰花茶等。

4.复诊：七日后复诊，观察病情变化，调整方药。

四、疗效观察与随访

二诊

患者服药七剂后复诊，诉心烦易怒、胸胁胀闷症状明显减轻，口苦咽干缓解，纳食稍有改善。夜寐较前好转，可入睡约四小时，仍有多梦。舌质红，苔薄黄，脉弦略数。

辨证：肝郁渐疏，肝火未平，心神仍欠安宁。

治法：守原法，稍作调整。

处方：原方去炒白术，加炒麦芽、炒谷芽以助运化，继服七剂。

三诊

患者情绪平稳，胸胁胀闷消失，纳食正常，口苦咽干已除，二便调畅。夜寐基本恢复正常，每晚可安睡五至六小时，梦少。舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。

辨证：肝郁得疏，肝火已清，心神渐安。

治法：疏肝健脾，养心安神。

处方：逍遥散合酸枣仁汤加减，巩固治疗。去生龙骨、生牡蛎，加太子参以益气健脾。嘱再服十四剂，并注意日常调护。

随访

停药后一月随访，患者诉睡眠质量良好，情绪稳定，未见明显复发。

五、按语与解析

本案患者以失眠为主诉，伴有明显的情志不遂及肝郁化火之象，故辨证为肝郁化火，扰神不寐。治疗上紧扣病机，以疏肝泻火、镇心安神为法。

方中丹栀逍遥散出自《内科摘要》，由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁、清热凉血之功。方中柴胡疏肝解郁，为君药；当归、白芍养血柔肝，共为臣药；白术、茯苓、炙甘草健脾益气，使土旺以御木乘，且茯苓亦能宁心安神；丹皮、栀子清泻肝火，导热下行。

酸枣仁汤出自《金匮要略》，专为虚烦不眠而设，具有养血安神、清热除烦之效。方中酸枣仁养血补肝，宁心安神为君；茯苓宁心安神，知母清热除烦，共为臣药；佐以川芎调畅气机，疏达肝气，与酸枣仁相配，酸收辛散并用，相反相成；甘草调和诸药为使。

两方合用，共奏疏肝泻火、养血安神之效。加合欢皮、夜交藤增强解郁安神之功；生龙骨、生牡蛎重镇安神，以助入眠。二诊时，患者肝郁得疏，故去白术之温燥，加炒麦芽、炒谷芽健胃消食。三诊时，邪去大半，故去重镇之龙骨、牡蛎，加太子参益气健脾，扶正以善后。

本案的治疗特点在于：

1.辨证精准：抓住“肝郁化火”这一核心病机，兼顾“心神不宁”。

2.方药合宜：丹栀逍遥散与酸枣仁汤两方化裁，既解肝郁、清肝火，又养心血、安心神，标本兼顾。

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