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健康保险合作协议2025年理赔流程

甲方（保险人）：[保险公司全称]

住所地：[保险公司注册地址]

统一社会信用代码：[保险公司统一社会信用代码]

联系人：[保险公司理赔部门联系人姓名]

联系电话：[保险公司理赔部门联系电话]

乙方（投保人/被保险人/受益人）：[投保人/被保险人/受益人姓名或名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[投保人/被保险人/受益人证件号码]

住所地：[投保人/被保险人/受益人地址]

联系电话：[投保人/被保险人/受益人联系电话]

鉴于甲方根据与乙方签订的编号为[主保险合同编号]的《健康保险合同》（以下简称“主合同”），承保乙方在保险期间内因健康原因产生的医疗费用或疾病所致收入损失等风险，并依据主合同约定履行保险责任。为明确2025年度理赔的具体操作流程，甲乙双方在平等自愿基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条理赔申请与通知

乙方因主合同约定的保险事故（以下简称“理赔事由”）发生，需要申请理赔时，应在本协议第二条约定的理赔资料准备齐全后，以[线上理赔平台/保险人指定的其他方式]向甲方提交《理赔申请书》（格式由甲方提供）及相关理赔资料。首次发生理赔事由的，乙方应在知道或应当知道理赔事由发生后[五]日内通知甲方。通知应包含理赔事由的基本情况、发生时间、涉及医疗机构等信息。乙方有义务配合甲方进行理赔调查。

第二条理赔所需资料

申请理赔需提交以下资料的原件及[一份或双方约定的份数]复印件（或按要求提交电子版）：

1.有效的《健康保险合同》复印件；

2.经治医疗机构出具的疾病诊断证明、住院记录、出院小结或门诊病历等相关病历资料；

3.医疗费用原始发票及费用明细清单；

4.涉及的检查报告、化验单等医学检查、检验报告；

5.甲方根据理赔事由及调查需要要求提供的其他合理资料。

如乙方为受益人，还需提供由被保险人身份证明及与被保险人关系证明（如户口本、结婚证、出生证明、法院判决书等）。

乙方应保证所提交资料的真实性、完整性及有效性。如因资料不齐全或虚假导致理赔延误或被拒赔，责任由乙方承担。

第三条理赔审核流程

1.甲方收到乙方提交的理赔申请及资料后，进行审核。审核内容包括申请资料是否齐全、是否符合要求、理赔事由是否属于保险责任范围、是否满足主合同约定的等待期、免赔额、赔付比例、赔付限额等。

2.对于需要进一步核实的情况，甲方有权进行调查。调查方式包括但不限于电话访谈、向相关医疗机构或个人了解情况、委托第三方调查机构等进行调查。甲方进行调查时应出示有效证件，并说明调查事由。乙方应予以配合，如实提供有关情况及证明材料。

3.甲方应在收到完整申请资料后[十]个工作日内初步完成审核。如需补充资料，甲方应在[三个]工作日内通知乙方，乙方应在收到通知后[五个]工作日内补充提供。经通知后[三个]工作日内仍未补充完整资料的，视为乙方放弃本次理赔申请。

4.甲方在完成审核后，应在[十个]工作日内作出理赔决定，并通知乙方。

第四条理赔决定与通知

1.甲方作出理赔决定后，应向乙方出具《理赔决定书》（如采用电子方式，可相应提供电子版决定书），并通过邮寄或保险人指定的其他方式送达乙方。

2.《理赔决定书》应载明理赔请求的基本情况、经核定的保险金额、依据的主合同条款、支付方式、支付时间、收款账户信息以及双方认为需要载明的其他事项。

3.甲方未在法定或约定期限内通知乙方理赔决定及送达《理赔决定书》的，视为甲方接受乙方申请。

第五条赔付处理

1.甲方根据《理赔决定书》的核定结果向乙方支付赔款。

2.根据主合同约定及双方选择，赔款支付方式为：

(1)直接赔付：甲方与治疗乙方的医疗机构签订协议进行直接结算；

(2)支付给乙方：甲方将赔款支付至乙方指定的收款银行账户。乙方应在申请理赔时提供经本人签字或盖章的收款账户信息，如有变更，应提前[五个]工作日通知甲方。甲方按通知变更后的账户支付。

3.甲方应在《理赔决定书》载明的支付时间内，通过银行转账等方式将赔款支付至乙方指定账户。如需乙方先行垫付医疗费用，甲方应在核实情况后[十五]个工作日内将相应款项支付给乙方或其指定的医疗机构。

第六条争议处理

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/主合同约定/有管辖权]人民法院提起诉讼。

第七条特别约定

1.乙方确认已仔细阅读并充分理解主合同及本协议的全部条款，特别是关于保险责任、责任免除、等待期、免赔额、赔付比例、赔付限额等核心内容，并同意遵守。

2.乙方保证按照主合同及本协议约定履行如实告知义务、健康告知义务及配合调查义务。

3.甲方有权根据国家法律法规、监管要求及公司经营需要，对理赔流程进行