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2025年内分泌学患者的病史采集实操考核及答案解析

患者女性，42岁，因“多饮、多尿伴体重下降3月”就诊。考核场景为内分泌科门诊病史采集实操，考核员模拟患者，要求考生在15分钟内完成系统、有针对性的病史采集，并回答考核员追问。以下为考核实录及解析：

一、现病史采集（考核重点：症状细节、鉴别诊断线索）

考生：您说的多饮多尿具体是什么情况？比如每天大概喝多少水？上厕所排尿的次数和量能描述一下吗？

患者：以前每天喝1-2杯水，现在得喝5-6大杯，每杯大概500ml，晚上也要起来喝2次。排尿次数明显多，白天7-8次，晚上3-4次，每次尿量和以前差不多，甚至更多。

解析：需量化饮水量（正常成人约1500-2500ml/日），此患者日饮水量≥2500ml（5杯×500ml=2500ml，未计夜间），属多饮；尿量需结合频率与单次量估算（正常约1500-2000ml/日），若每日排尿≥2500ml为多尿。多饮多尿常见于糖尿病（高渗性利尿）、尿崩症（低渗性多尿）、精神性烦渴（心理因素），需进一步区分。

考生：这3个月体重下降了多少？是逐渐减轻还是快速下降？饮食量有变化吗？

患者：体重从62kg降到55kg，瘦了7公斤，大概每个月降2-3公斤。最近特别能吃，以前每顿一碗饭，现在能吃两碗，还总觉得饿。

解析：体重下降幅度（3月降11.3%）需关注病理性因素。糖尿病（“三多一少”）、甲亢（高代谢）、肿瘤（消耗性）均可引起。患者伴随多食，更倾向高代谢或能量利用障碍疾病（如糖尿病葡萄糖利用障碍）。若为甲亢，常伴怕热、心悸；若为1型糖尿病，起病更急，体重下降可能更显著。

考生：除了多饮多尿和体重下降，还有其他不舒服吗？比如有没有心慌、手抖、怕热？或者皮肤干燥、容易累？视力有没有变化？

患者：最近两个月总觉得心跳快，尤其是爬楼梯时，手有时候拿筷子会抖。但不怕热，反而觉得比以前更怕冷。视力倒是有点模糊，看手机时间长了重影。

解析：心慌手抖提示交感神经兴奋（甲亢、低血糖），但患者诉怕冷，与甲亢高代谢矛盾，需警惕是否为糖尿病自主神经病变或其他。视力模糊可能为糖尿病视网膜病变（血糖波动致晶状体渗透压改变）或垂体病变（如垂体瘤压迫视神经）。怕冷需考虑甲状腺功能减退（但与体重下降矛盾），或患者表述误差，需后续验证。

考生：症状有没有诱因？比如最近压力大、生过病，或者吃了什么特殊的药？

患者：3个月前家里老人住院，我连续照顾了半个月，每天睡4-5小时，挺累的。没生过病，就是之前关节痛，自己买了“强的松”吃了10天（5mg/次，每日2次）。

解析：应激（精神压力、睡眠不足）可诱发糖尿病（尤其2型）或甲亢；糖皮质激素（强的松）可导致糖代谢异常（类固醇糖尿病），需追问用药时间（10天属短期，但敏感者可能出现）。需记录药物名称、剂量、疗程，排除药源性因素。

考生：多饮多尿是白天明显还是晚上？有没有试过控制饮水？控制后尿量会减少吗？

患者：白天和晚上都差不多，试过少喝水，但口渴得厉害，忍不住，而且少喝的话尿量也没明显减少，还是要上厕所。

解析：尿崩症患者因抗利尿激素（ADH）缺乏，即使限制饮水，尿量仍多（低渗尿）；精神性烦渴患者限制饮水后尿量可减少。糖尿病患者因高血糖渗透性利尿，多饮为代偿性，限制饮水可能导致高渗状态（如高渗高血糖综合征）。此患者限制饮水后尿量未减少，需警惕尿崩症或糖尿病。

二、既往史与个人史采集（考核重点：继发性病因、危险因素）

考生：以前有没有得过胰腺炎、肝炎，或者做过腹部手术？有没有高血压、高血脂？

患者：5年前得过急性胰腺炎，住院治疗后好了。血压偶尔高，最高140/90mmHg，没吃过药。血脂查过，甘油三酯偏高（2.3mmol/L）。

解析：胰腺炎可破坏胰岛β细胞，导致继发性糖尿病；高血压、高血脂是代谢综合征组分，与2型糖尿病密切相关。需关注是否存在胰腺外分泌功能不全（如脂肪泻），但患者未提及。

考生：月经情况怎么样？最近有没有月经紊乱？生过几个孩子？有没有妊娠糖尿病史？

患者：月经周期28-30天，最近3个月周期延长到35-40天，量比以前少。生过2个孩子，老二出生时（8年前）查出血糖高，诊断过“妊娠糖尿病”，产后复查血糖正常了。

解析：妊娠糖尿病史是2型糖尿病的高危因素（约30%患者产后5-10年发展为糖尿病）。月经紊乱可能与高胰岛素血症（PCOS相关）或甲状腺功能异常有关，需后续查性激素、甲状腺功能。

考生：平时饮食喜欢吃甜的吗？运动多吗？有没有吸烟喝酒？

患者：爱吃甜点，每天喝1杯奶茶（全糖）。以前每周跳2次广场舞，最近3个月没去了，觉得没力气。不抽烟，偶尔喝啤酒。

解析：高糖饮食、缺乏运动是2型糖尿病危险因素。乏力可能为血糖控制差（能量利用障碍）或甲减（