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医学临床医学外科学唇裂案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在新生儿科病房的走廊里，我常能听见这样的对话：“大夫，我们家孩子刚生下来上嘴唇就豁了道口子，喝奶总呛，以后说话会不会漏风？”说话的是孩子的母亲，攥着产检手册的手微微发抖，眼底泛着红。作为从事儿科护理十余年的护士，这样的场景我太熟悉了——唇裂，这个发病率约为1:600-1:1000的先天性面部畸形，不仅影响患儿的外貌、进食、语言功能，更像一根刺扎在家长心里。

唇裂（CleftLip），俗称“兔唇”，是胚胎发育第4-12周时面部突起融合障碍导致的先天性畸形，可单独发生或与腭裂并存。在临床工作中，我们常说“唇裂治疗是场‘接力赛’”：从出生后的喂养指导，到3-6月龄的一期修复手术，再到后期的语音训练、心理干预，每个环节都需要医护、家长甚至社会的共同参与。而作为护理工作者，我们既是“第一棒”的守护者，也是贯穿全程的“协调员”。

前言今天，我将以一例单侧完全性唇裂患儿的护理过程为线索，结合临床实际，和大家分享唇裂患儿围手术期的护理要点。希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解：唇裂护理不仅是技术操作，更是一场与家长的“心灵对话”，是对生命早期需求的精准回应。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我参与护理了3月龄男婴小宇（化名）。小宇是足月顺产儿，出生体重3.2kg，出生后即被发现“左侧上唇裂开”，当地医院诊断为“左侧单侧完全性唇裂（III度）”。因喂养困难（每次喂奶需30分钟以上，常呛咳、溢奶），家长带其至我院就诊，拟行“左侧唇裂修复术”。

现病史：小宇出生后采用混合喂养（母乳+配方奶），但因唇部裂隙与鼻腔相通，吸吮时无法形成有效负压，乳汁常从鼻孔反流，近1月体重增长缓慢（出生3.2kg，3月龄4.5kg，低于同月龄婴儿P25百分位）。无发热、咳嗽，无先天性心脏病等合并畸形。

专科检查：左侧上唇自红唇至鼻底完全裂开，裂隙宽约0.8cm，左侧鼻翼略塌陷，双侧鼻孔不对称；口腔内腭部完整（无腭裂）；双侧腮腺导管开口无异常，颌面部无红肿。

病例介绍辅助检查：血常规、凝血功能、胸片均未见异常；心脏彩超提示“卵圆孔未闭（2mm）”，儿科会诊认为不影响手术。

诊断：左侧单侧完全性唇裂（III度）；营养状况偏低（体重增长缓慢）。

03护理评估

护理评估接手小宇的护理时，我像对待每个新患儿一样，从“生物-心理-社会”三个维度展开评估——这不是照本宣科，而是多年经验总结的“护患信任第一步”。

健康史评估通过与家长沟通（小宇母亲为主，父亲陪同），我了解到：母亲孕期无感冒、服药史（仅补充叶酸），但孕早期因工作压力大曾有焦虑情绪；家族中无唇腭裂遗传史；小宇为第一胎，无流产史。这些信息排除了遗传、药物等明确致畸因素，推测可能与孕早期母体应激状态相关——这也为后续与家长的心理沟通埋下了伏笔。

身体状况评估局部评估：左侧上唇裂隙直达鼻底，裂隙边缘可见增生的黏膜，哭闹时鼻腔与口腔相通明显；左侧鼻翼基底松弛，鼻小柱略向右侧偏斜——这些是单侧完全性唇裂的典型表现，提示手术需同时修复唇部肌肉层及鼻翼软骨。

全身评估：体重4.5kg（3月龄男婴正常体重范围4.6-8.3kg），处于P10-P25百分位；皮肤弹性可，无脱水征；心肺听诊无异常；吸吮反射存在，但力度弱，含接奶嘴时唇部裂隙处漏奶明显。

心理社会评估小宇母亲反复询问：“是不是我没照顾好他？”“手术能恢复成什么样？”“以后会不会被小朋友笑话？”语气中充满自责与担忧；父亲则沉默居多，但偶尔会用手机搜索“唇裂术后疤痕”的图片，眉头紧蹙——这对年轻父母的焦虑，源于对疾病的认知不足，也源于对“完美修复”的期待与现实的落差。

04护理诊断

护理诊断010203040506基于评估结果，我梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都紧扣小宇的实际需求：营养失调（低于机体需要量）：与唇部裂隙导致吸吮困难、乳汁摄入不足有关（依据：体重增长缓慢，低于同月龄P25百分位）。有感染的危险：与唇部裂隙暴露、手术切口易受唾液/乳汁污染有关（依据：裂隙处黏膜易滋生细菌，术后切口为开放性创面）。母乳喂养无效：与患儿无法有效含接乳头形成负压有关（依据：母亲主诉哺乳时乳汁从鼻孔反流，患儿易呛咳）。家长知识缺乏（特定的）：缺乏唇裂患儿喂养技巧、围手术期护理知识（依据：家长多次询问“怎么喂奶不呛”“术后能不能碰伤口”）。焦虑（家长）：与患儿外貌异常、担心手术效果及预后有关（依据：母亲反复询问手术风险，父亲频繁查阅术后图片）。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”。比如“营养失调”不能仅写“改善营养”，而要具体到“术后1周体重增长至5kg”；“家长焦虑”要