医学流行病学答辩竞争风险模型教学课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学流行病学答辩竞争风险模型教学课件

01前言

前言站在讲台上，望着台下准备答辩的研究生们，我总会想起自己初入流行病学领域时的困惑——当研究“某疾病进展”这一终点事件时，若患者因其他疾病提前死亡，这类“竞争事件”该如何处理？传统生存分析中简单剔除或忽略的做法，往往会高估目标事件的风险，导致研究结论偏离真实世界。这，便是竞争风险模型（CompetingRisksModel）存在的意义。

作为流行病学教学中“高级生存分析”的核心内容，竞争风险模型不仅是方法学的突破，更是“以患者为中心”研究思维的体现。它要求我们正视临床实践中“终点事件不唯一”的常态：癌症患者可能因心脑血管事件死亡（竞争事件）而非肿瘤进展（目标事件），肾衰患者可能因感染提前终止透析（竞争事件）而非肾移植成功（目标事件）。如何通过模型准确估计目标事件的发生概率？如何区分不同风险因素对目标事件与竞争事件的影响？这些问题不仅是学术答辩的高频考点，更是推动临床研究向精准化、真实化迈进的关键工具。

前言今天，我们将以一例“肝癌术后复发风险研究”为线索，从病例到模型，从理论到实践，拆解竞争风险模型的核心逻辑与护理实践中的应用价值。

02病例介绍

病例介绍去年参与多中心肝癌随访研究时，我接触到这样一位患者：张某，男性，58岁，乙肝病史20年，2021年因“肝右叶占位（直径5cm，AFP800ng/ml）”确诊肝细胞癌（HCC），行腹腔镜肝癌切除术，术后病理提示“中分化，切缘阴性，卫星灶（-）”。术后规范抗病毒（恩替卡韦）及保肝治疗，前3年每3个月复查腹部增强CT、AFP，均未提示复发。

转折出现在2024年6月：患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，心电图提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI），冠脉造影显示左前降支99%狭窄，予急诊PCI术（植入支架1枚）。术后1周，患者病情平稳出院，但原肝癌随访计划被中断。至2024年12月，患者因“胸闷、乏力”再次就诊，腹部CT提示肝内多发转移灶（最大直径3cm），AFP升至2000ng/ml——此时距肝癌手术已3年半，按传统生存分析，

病例介绍若仅以“肝癌复发”为终点，患者的复发时间会被错误记录为3年半；但事实上，心肌梗死这一“竞争事件”的发生，不仅干扰了随访的连续性，更可能通过影响肝功能、治疗依从性等途径，间接增加复发风险。

这个病例像一把钥匙，打开了我们对“竞争风险”的直观认知：临床终点从不是“非黑即白”，当患者面临多个潜在结局时，忽略任何一个事件，都是对疾病复杂性的简化。

03护理评估

护理评估基于张某的病例，我们需要从“竞争风险”的视角重新审视护理评估的维度——不仅要关注目标事件（肝癌复发）的风险因素，更要识别竞争事件（如心血管事件、感染等）的潜在诱因，以及二者之间的相互作用。

生理评估：多系统风险交织原发病相关：肝癌术后患者需重点评估肝功能（ALT、AST、胆红素）、肿瘤标志物（AFP、异常凝血酶原）、影像学（CT/MRI提示的肝内结构、血管侵犯）；张某术后3年AFP持续正常，但心肌梗死后肝功能指标（ALT从45U/L升至82U/L）轻度异常，可能与PCI术后抗凝治疗（低分子肝素）影响肝脏代谢有关。

竞争事件相关：心血管事件的危险因素包括年龄（58岁）、高血压（入院时BP150/95mmHg）、长期乙肝相关性肝病（可能合并代谢综合征）、术后活动减少（心肌梗死后患者因恐惧复发减少日常活动）。这些因素不仅增加了心血管事件风险，也可能通过“活动受限-免疫力下降-炎症反应”通路，间接促进肝癌复发。

心理与行为评估：依从性的双向影响张某在心肌梗死前严格遵循肝癌随访计划，但术后出现明显焦虑：“我现在吃着抗凝药，又怕肝癌复发，复查CT要打造影剂，会不会伤肾？”这种矛盾心理导致他自行延长了复查间隔（从3个月延长至6个月），而漏检窗口的扩大，恰恰可能掩盖早期复发灶。此外，心肌梗死后的“病耻感”（认为“得两种大病”是“自己没管好身体”）也影响了他的饮食控制（偷偷吃高盐腌菜）和运动依从性（拒绝参加康复锻炼）。

社会支持评估：资源分配的冲突张某的家庭支持以老伴为主，但老伴同时需照顾其80岁的母亲（阿尔茨海默病），精力有限。心肌梗死后，家庭护理重心暂时向心血管疾病倾斜，肝癌相关的饮食指导（低蛋白饮食预防肝性脑病）、药物管理（抗病毒药与抗凝药的服用时间）出现疏漏——这也是竞争事件影响目标事件的重要社会因素。

通过这一评估，我们发现：竞争风险的本质是“多结局风险的动态博弈”，护理评估需跳出“单一终点”的局限，建立“多维度、多事件关联”的评估框架。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）