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医院护理文书书写规范与案例汇编

前言

护理文书是护理工作者在临床护理实践中，对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及医患沟通等情况的客观、真实、准确、及时、完整的记录。它不仅是医疗护理活动的重要组成部分，是衡量护理质量的关键指标，更是医疗纠纷处理、法律责任界定的重要依据。一份规范、优质的护理文书，体现了护理人员的专业素养与责任心，也为患者的诊疗安全提供了坚实保障。本汇编旨在结合临床实际，系统阐述护理文书书写的基本规范与核心要点，并通过典型案例的剖析，帮助护理同仁更好地掌握文书书写技巧，提升文书质量，从而进一步规范护理行为，保障医疗安全。

第一章护理文书书写的基本原则与总体要求

一、基本原则

1.客观真实性原则：护理文书必须基于患者的实际情况进行记录，实事求是，杜绝主观臆断、虚构或篡改。所见、所闻、所做、所感均应是客观事实的反映。例如，患者主诉“头痛”，应记录为“患者诉头痛”，而非“患者头痛剧烈”（除非有客观评估支持）。

2.准确规范性原则：内容准确无误，包括患者信息、症状描述、体征数据、用药剂量、时间等。术语使用规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，避免歧义。

3.及时完整性原则：护理行为完成后应立即记录，不得拖延或提前记录。记录内容应全面反映护理过程，从患者入院到出院（或转归）的各个环节，包括病情变化、护理措施、效果反馈、健康教育、沟通告知等均需完整记录，确保医疗护理过程的可追溯性。

4.法律严肃性原则：护理文书具有法律效力，是医疗纠纷、事故处理时的重要证据。书写时必须严肃认真，对记录内容负责。凡涉及重要医疗决策、特殊检查、特殊治疗、病情危重告知等，均应有书面记录及相关人员签字。

5.隐私保密性原则：护理文书中包含患者的个人信息和病情资料，属于隐私范畴。护理人员应严格遵守保密制度，妥善保管，不得随意泄露或传播。

二、总体要求

1.内容完整：文书项目填写齐全，无遗漏。楣栏信息准确无误，记录内容涵盖患者从入院到出院（或死亡）的整个护理过程。

2.重点突出：围绕患者的病情变化、治疗护理的关键环节、重要医嘱的执行情况、潜在的护理风险及干预措施等进行重点记录。

3.条理清晰：记录应按时间顺序或逻辑关系组织，层次分明，便于阅读和理解。

4.字迹工整/录入规范：手写文书应字迹清晰、工整，不潦草，不涂改。电子文书录入应规范，避免错别字、语句不通顺等情况。

5.签名清晰：每项记录后均需有执行护士的签名及职称，签名应清晰可辨。

6.修改规范：如确需修改，应在错误处划双线，保留原记录清晰可辨，修改后在旁边注明修改日期、时间及修改人签名，严禁随意刮、粘、涂、改。

第二章常见护理文书的书写规范与案例分析

第一节体温单

书写规范要点：

*楣栏项目（姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等）应准确填写，无遗漏。

*日期及时间记录：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如遇新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。时间以24小时制记录。

*体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、出入量等数据的测量应准确，记录清晰，点圆线直。相邻两次体温用蓝线相连，脉搏用红线相连。

*特殊项目记录：如大便次数、小便次数（或入量、出量）、引流量、血压、体重、身高、药物过敏史等，应按规定位置和要求记录。例如，大便次数未解记“0”，灌肠后大便次数记录为“E”加次数，如“1/E”表示灌肠后解大便1次。

*手术、分娩、转入、转出、出院、死亡等重要事件，应在体温单相应栏内准确记录时间。

案例分析：

*不规范案例：体温单上“大便”一栏连续三天记录为“未解”，但护理记录中显示患者已于第二天下午自行排便一次。

*点评：此为记录不及时、不准确，导致体温单与护理记录不符。可能是护士忘记及时在体温单上更新，或习惯性记录。

*修正建议：护理人员应养成即时记录的习惯，每次观察或处理后立即在相应文书中记录。对于大便次数，应准确询问并记录，避免主观臆断。

第二节护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）

书写规范要点：

*楣栏清晰：患者基本信息准确无误。

*记录时间：具体到分钟，采用24小时制。

*内容客观、重点突出：

*记录患者的主诉、病情变化（症状、体征）、与疾病相关的心理状态、情绪反应。

*记录已执行的治疗性操作（如给药、输液、注射、吸氧、雾化、导尿、吸痰等），包括操作时间、药物名称、剂量、途径、患者反应。

*记录观察到的治疗效果及不良反应，采取的护理措施及效果。

*记录健康教育内容、患者及家属的理解与配合程度。

*记录与医师的沟通情况（如病情报告、医嘱执行确认等）。

*危重患者应根据病情变化随时记录，至少每小时记录一次生命体征及重要病情变化