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护理文书书写规范考核试题及答案

护理文书书写规范考核试题

单位：________姓名：________分数：________

一、单项选择题（每题3分，共30分）

护理文书书写的核心原则不包括（）

A.客观真实B.及时准确C.简洁随意D.完整规范

患者体温单上，腋温37.8℃应记录为（）

A.37.8B.37℃8C.37.8℃D.37-8℃

护理记录中描述患者症状时，以下哪种表述最规范（）

A.患者感觉不舒服B.患者主诉头痛，VAS评分4分，无恶心呕吐

C.患者好像有点腹痛D.患者状态不太好

医嘱执行后，护理记录应在多长时间内完成（）

A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.本班次内及时完成

关于护理文书修改，正确的做法是（）

A.用涂改液覆盖错误内容B.直接划掉错误处并签名

C.撕毁错误页面重新书写D.在错误处画双横线，注明修改日期、时间及签名，保留原记录

患者转科时，护理文书交接的重点不包括（）

A.患者当前病情B.未完成的治疗护理措施

C.患者家属联系方式D.重要检查结果及异常指标

护理记录中记录液体出入量时，要求（）

A.只记录摄入量B.只记录排出量

C.准确记录出入量，单位统一，每班小结，24小时总结

D.估算记录即可，无需精确

下列哪种情况不需要在护理记录中重点说明（）

A.患者突发病情变化B.执行特殊医嘱的过程及效果

C.患者正常进食情况D.发生护理不良事件的经过及处理

体温单上“血压”记录的格式为（）

A.收缩压/舒张压B.舒张压/收缩压C.收缩压-舒张压D.舒张压-收缩压

护理文书保管期限，住院患者病历至少保存（）

A.5年B.10年C.15年D.30年

二、多项选择题（每题4分，共20分，多选、少选、错选均不得分）

护理文书包括以下哪些类型（）

A.体温单B.护理记录单C.医嘱单D.手术清点记录单E.健康教育记录单

护理文书书写的法律意义包括（）

A.医疗纠纷处理的重要证据B.反映护理工作质量

C.保障患者合法权益D.便于医疗质量追溯E.体现护理专业水平

下列哪些表述属于护理记录中的禁忌（）

A.使用“可能”“大概”等模糊词汇B.记录未执行的护理措施

C.引用患者及家属的原话并加引号D.涂改、伪造记录内容

E.用医学术语准确描述病情

关于口头医嘱的记录，正确的要求是（）

A.紧急情况下可执行口头医嘱B.执行后立即记录医嘱内容

C.记录执行时间、执行者、患者反应D.医生补开书面医嘱后无需核对

E.注明“口头医嘱”及医生姓名

护理文书书写应遵循的时限要求包括（）

A.入院护理评估单在患者入院后24小时内完成

B.手术护理记录单在手术结束后即时完成

C.死亡护理记录单在患者死亡后24小时内完成

D.病情变化时随时记录

E.出院护理记录单在患者出院前完成

三、判断题（每题2分，共20分，对的打“√”，错的打“×”）

护理文书可以由实习护士独立书写，无需带教老师审核。（）

患者拒绝某项护理措施时，应在记录中注明拒绝原因及告知后果，并由患者或家属签名确认。（）

体温单上的日期变更线应画在当日0时对应的栏内，向下贯通所有栏目。（）

护理记录可以使用圆珠笔书写，方便修改。（）

同一患者的护理文书中，姓名、床号、住院号等标识应保持一致。（）

护理记录中可以使用自编缩写或简称，提高书写效率。（）

患者出院后，护理文书应与病历一起整理归档，不得私自留存。（）

对于意识不清的患者，护理记录可根据家属描述进行记录，无需注明信息来源。（）

医嘱取消时，应在医嘱单上用红笔注明“取消”，并签名及注明时间。（）

护理文书书写时，字体应工整、清晰，不得潦草，避免难以辨认。（）

四、案例分析题（每题15分，共30分）

案例：患者张某，男，65岁，因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。术后返回病房，护士遵医嘱给予静脉输液、抗炎治疗。术后2小时，患者主诉切口疼痛，VAS评分6分，护士给予肌肉注射止痛针后，患者疼痛缓解，VAS评分2分。

请根据上述案例，写出该患者术后返回病房后的护理记录（要求包含关键要素，表述规范）。

案例：护士小李在书写护理记录时，发现前一班护士记录的患者血压值“120/80mmHg”有误，实际应为“130/85mmHg”。

请问小李应如