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医学肺癌免疫治疗毒性案例分析课件演讲人

CONTENTS健康教育07.总结08.护理目标与措施05.并发症的观察及护理06.护理评估03.护理诊断04.前言01.病例介绍02.目录

01前言

前言作为肿瘤科的临床护理工作者，我见证了肺癌治疗领域近十年的巨大变革。从传统化疗到靶向治疗，再到如今免疫检查点抑制剂（ICIs）的广泛应用，每一步都凝聚着医学的进步，也对护理工作提出了新的挑战。免疫治疗通过激活患者自身免疫系统攻击肿瘤，显著延长了部分晚期肺癌患者的生存期，但随之而来的免疫相关不良反应（irAEs）却像一把“双刃剑”——它们可能累及全身多个器官，严重时甚至危及生命。

我曾参与过数十例接受免疫治疗的肺癌患者护理，最深的感触是：irAEs的识别与管理往往比肿瘤本身的进展更考验医护团队的细致程度。这些反应可能在治疗后数天至数月出现，症状缺乏特异性，容易与肿瘤进展或感染混淆。而护理作为患者最密切的照护者，在早期发现、动态监测和全程干预中扮演着关键角色。今天，我想通过一个典型案例，与同行们分享免疫治疗毒性管理的实践经验，希望能为临床护理提供参考。

02病例介绍

病例介绍2022年9月，我们科收治了62岁的张叔。他是一位有30年吸烟史的肺腺癌患者，确诊时已属IV期（T4N2M1a，脑转移），基因检测无EGFR、ALK等驱动基因突变，因此一线治疗选择了帕博利珠单抗联合化疗（培美曲塞+卡铂）。前4个周期治疗顺利，肿瘤标志物下降，脑部病灶稳定，张叔甚至能在病房里和我们聊他孙子的趣事。

转折出现在第5周期免疫治疗后第12天。那天晨间护理时，张婶（张叔的爱人）着急地喊我：“小王，老张爱咳嗽了，夜里还发低烧，37.8℃，会不会是感冒了？”我一边安抚她，一边为张叔查体：呼吸24次/分（平时18次/分），双肺底可闻及细湿啰音，氧饱和度93%（未吸氧状态）。联想到免疫治疗的时间节点，我立即警觉——这可能不是普通感冒，而是免疫相关性肺炎（irPneumonitis）。

病例介绍急查胸部CT提示双肺下叶新增磨玻璃影，较前（2周前）明显进展；血常规示白细胞11.2×10?/L（中性粒细胞为主），C反应蛋白38mg/L；动脉血气分析：PaO?78mmHg（正常90mmHg）。结合临床表现，主管医生确诊为2级免疫相关性肺炎，立即暂停免疫治疗，予甲泼尼龙40mg/d（1mg/kg）静脉滴注，并加用左氧氟沙星预防继发感染。

治疗3天后，张叔仍有间断发热（38.2℃），且出现食欲减退、尿色加深。复查肝功能：ALT189U/L（正常0-40），AST120U/L，总胆红素28μmol/L（正常3.4-17.1），提示合并免疫相关性肝炎（irHepatitis）。至此，张叔的病情从单一器官毒性发展为多系统累及，护理团队的压力陡增。

03护理评估

护理评估面对张叔的病情变化，我们迅速启动了多维度护理评估，重点围绕“毒性识别-严重程度判断-全身影响”展开：

症状与体征评估呼吸系统：咳嗽性质（刺激性干咳→偶有白黏痰）、频率（白天约15次/小时，夜间影响睡眠）；呼吸频率（静息时22-26次/分）、深度（浅快呼吸）；氧饱和度（未吸氧时90-93%，活动后降至88%）；肺部听诊（双肺底细湿啰音范围扩大至中肺野）。

全身炎症反应：体温波动（37.5-38.5℃，午后及夜间明显）；皮肤黏膜（无皮疹，但巩膜轻度黄染）；精神状态（嗜睡，注意力不集中）。

消化系统：食欲（每日进食量较前减少2/3）、恶心（无呕吐）；尿色（深茶色）、尿量（1200-1500ml/d，正常）；腹部体征（肝区叩击痛阳性，无腹胀）。

实验室与影像学动态监测血液指标：每日复查血常规（白细胞、中性粒细胞比例）、炎症因子（IL-6、CRP）、肝肾功能（ALT、AST、胆红素）、心肌酶（排除心肌炎）；每周检测免疫功能（CD4?/CD8?比值）。

影像学：治疗后第5天复查胸部CT（磨玻璃影部分吸收，但仍有斑片影）；腹部超声（肝脏回声增粗，脾不大）。

心理社会评估张叔入院初期情绪尚可，但随着症状反复和检查增多，逐渐出现焦虑：“我是不是治不了了？花这么多钱拖累孩子……”张婶也因日夜照护出现失眠，多次偷偷抹眼泪。我们通过“医护-患者-家属”三方会谈发现，他们对免疫治疗毒性的认知仅停留在“可能发烧”，缺乏对多器官累及的警惕，这也是早期未及时就医的原因之一。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：

气体交换受损：与免疫相关性肺炎导致肺泡-毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关（依据：氧饱和度下降、呼吸频率增快、血气分析PaO?降低）。

体温过高：与免疫介导的炎症反应及继发感染有关（依据：体温37.5-38.5℃，CRP升高，肺部渗出影）。

潜在并发症：肝衰竭/感染加重：与免疫相关性肝炎进展、激