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DY06-004（有附表）平改立引道工程项目
模板、拱架及支架安装原始记录表
承包单位：限公司监理单位：公司合同号：01编号：
工程名称
平改立引道工程项目
工程部位
7#空心板中板
合格率
里程桩号
检验日期
年月日
垂直度或
倾斜度
允许偏差（mm）：
墩、台身0.15%×高=
柱、墙0.1%×高=
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
模内长、
宽尺寸
允许偏差（mm）：
上部构造所有构件(+5,0)
基础(承台)(±30)
墩台身(±20)
设计长cm
实测
偏差
设计宽cm
实测
偏差
模板标高
允许偏差（mm）：
柱、墙和梁（±10）
基础(±15)
墩台身(±10)
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
轴线偏位
允许偏差（mm）：
基础(15)
墩台身（10）
梁（10）
柱墙（8）
---
坐标及偏差
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
设计坐标X
实测坐标X
△X
设计坐标Y
实测坐标Y
△Y
偏差
检查项目
允许
偏差
实测值或实测偏差
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
相邻两板表面高差(mm)
2
表面平整度(mm)
5
施工负责人：检测人：专业监理:年月日
DY06-004附表1洮南市平改立引道工程项目
模板、拱架及支架安装原始记录表
承包单位：吉林省华一公路建设集团白城长营路桥有限公司监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司合同号：01编号：
工程名称
工程部位
里程桩号
检验日期
年月日
预留孔截面内部尺寸
允许偏差：
+10，0（mm）
设计面积
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
装配式支撑面标高
允许偏差：
+2，-5（mm）
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
曲线形拱架的标高
允许偏差：
+20，-10（mm）
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
预埋件中心线位置
允许偏差：3（mm）
---
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
横向偏移X
纵向偏移Y
偏差
预留孔洞中心线位置
允许偏差：10（mm）
横向偏移X
纵向偏移Y
偏差
纵轴平面位置
允许偏差（mm）：
跨度1/1000或30
设计坐标X
实测坐标X
△X
设计坐标Y
实测坐标Y
△Y
偏差
施工负责人：检测人：专业监理:年月日
注：横向偏移、纵向偏移分别以中线为基线进行量测。
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