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2025年医疗机构自查报告5篇

第一篇

2025年，我院始终秉持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，严格遵守医疗卫生相关法律法规和规章制度，不断强化内部管理，提升医疗服务质量。为进一步规范医疗行为，保障医疗安全，我院开展了全面深入的自查自纠工作，现将自查情况报告如下。

一、依法执业情况

1.执业登记：我院严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规，在规定的执业范围内开展诊疗活动，无超范围执业现象。医院的执业登记信息，包括名称、地址、主要负责人、诊疗科目、床位等，均与登记核准内容一致，且及时进行了变更登记和年度校验。

2.人员资质：我院所有在岗卫生技术人员均具备相应的执业资格，且按照规定进行注册。定期组织医护人员参加继续医学教育和专业培训，以保持和提升其专业技能。在日常工作中，严格执行人员准入制度，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。

3.医疗技术应用：严格遵守医疗技术临床应用管理相关规定，开展的医疗技术均为已备案或准入的成熟技术。建立了医疗技术风险评估和管理机制，对高风险技术实施严格的分级管理和动态评估，确保医疗技术应用安全有效。

二、医疗质量管理情况

1.核心制度落实：全面落实首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，发现绝大多数科室能够较好地执行核心制度，但仍有个别科室存在记录不规范、落实不到位的情况。针对这些问题，已对相关科室和责任人进行了批评教育，并要求限期整改。

2.医疗文书书写：加强医疗文书质量管理，组织医护人员学习《病历书写基本规范》等相关文件，定期开展病历质量检查和点评活动。总体来看，病历书写质量有所提高，但仍存在一些问题，如病历书写不及时、内容不完整、字迹潦草等。为此，制定了详细的整改措施，加大对病历书写的培训和考核力度，以提高病历书写的规范性和准确性。

3.护理质量管理：加强护理队伍建设，提高护理人员的专业素质和服务水平。严格执行护理核心制度，如分级护理制度、查对制度等，确保护理安全。定期开展护理质量检查，对存在的问题及时进行分析和整改。目前，护理工作能够较好地满足患者的需求，但在基础护理和优质护理服务方面仍需进一步加强。

三、医院感染管理情况

1.管理制度执行：建立健全医院感染管理组织体系，完善各项规章制度，并严格执行。定期开展医院感染监测工作，对重点部门、重点环节进行重点监控，及时发现和处理医院感染隐患。加强对医务人员的医院感染知识培训，提高其防控意识和能力。

2.消毒隔离措施：严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌流程。加强对手术室、产房、重症监护室等重点部门的管理，确保空气、物体表面、医务人员手等符合卫生学标准。对医疗废物进行分类收集、暂存和处置，防止医疗废物污染环境。

3.抗菌药物管理：贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物临床应用管理。建立抗菌药物分级管理制度，严格控制抗菌药物的使用指征和疗程。定期对抗菌药物使用情况进行监测和分析，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和整改。目前，我院抗菌药物使用基本合理，但仍需进一步加强管理，降低抗菌药物的使用率和耐药率。

四、医疗安全管理情况

1.医疗风险防范：建立医疗风险评估和预警机制，对可能发生的医疗风险进行识别、评估和防控。加强对医务人员的医疗安全培训，提高其风险意识和应对能力。定期开展医疗安全演练，如火灾逃生演练、患者跌倒坠床应急演练等，以提高医院的应急处置能力。

2.医患沟通：重视医患沟通工作，制定了医患沟通制度和流程，要求医务人员在诊疗过程中及时、有效地与患者及家属进行沟通，充分告知病情、治疗方案、预后等信息，尊重患者的知情权和选择权。通过加强医患沟通，有效地减少了医患纠纷的发生，但仍有部分患者对医疗服务不满意，需要进一步改进沟通方式和技巧。

3.投诉处理：建立健全投诉处理机制，设立专门的投诉接待窗口，及时受理和处理患者的投诉和建议。对投诉事件进行深入调查和分析，找出问题的根源，采取针对性的整改措施，以提高患者的满意度。

五、自查发现的问题及整改措施

1.存在的问题

-部分医护人员法律意识和责任意识淡薄，对医疗卫生相关法律法规和规章制度的学习不够深入，执行不够严格。

-医疗质量管理存在薄弱环节，核心制度落实不到位，医疗文书书写质量有待提高。

-医院感染管理工作仍需加强，部分医务人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，消毒隔离措施执行不够严格。

-医患沟通不够充分，部分医务人员缺乏沟通技巧，导致患者对医疗服务不满意。

2.整改措施

-加强法律法规和规章制度的培训，定期组织医护人员学习相关文件，提高其法律意识和责任意识。建立健全考核机制，将法律法规和规