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2025年药学科药品治疗监测与用药指导考试试题及答案解析

一、单项选择题（每题1分，共30分）

1.某患者口服华法林5mg/d，连续7天后INR4.8，无出血表现。下列处理最恰当的是

A.立即静脉注射维生素K110mg

B.停用华法林并改用低分子肝素桥接

C.停用当晚剂量，次日复查INR并减量至2.5mg/d

D.维持原剂量并加用阿司匹林

答案：C

解析：INR4.8属轻度升高，无出血，无需紧急逆转；先停药一次，次日复测并下调剂量即可。大剂量维生素K可导致后续难以抗凝，A过度；B用于高出血风险或INR10；D增加出血风险。

2.治疗药物监测（TDM）中，万古霉素谷浓度推荐目标范围（mg/L）为

A.5–10

B.10–15

C.15–20

D.20–25

答案：B

解析：2020年IDSA指南推荐万古霉素谷浓度10–15mg/L，重症或MRSA感染可维持15–20mg/L，但常规目标仍为B。

3.下列抗癫痫药中，蛋白结合率90%且需监测游离浓度的为

A.拉莫三嗪

B.左乙拉西坦

C.苯妥英钠

D.托吡酯

答案：C

解析：苯妥英钠蛋白结合率约90%，低白蛋白血症或肾衰时游离分数升高，需监测游离浓度以避免毒性。

4.患者CRCL25mL/min，需调整剂量的抗菌药物为

A.阿奇霉素

B.头孢曲松

C.利奈唑胺

D.达托霉素

答案：D

解析：达托霉素经肾排泄，CRCL30mL/min需减量至4mg/kgq48h；其余药物主要经肝胆排泄或无需调整。

5.地高辛中毒最早出现的心电图表现是

A.窦性心动过缓

B.房室传导阻滞

C.室性早搏二联律

D.双向性室速

答案：C

解析：地高辛增强迷走张力并抑制Na?-K?-ATP酶，低钾时易诱发室性异位节律，室早二联律为早期特征。

6.使用利福平后，下列药物血药浓度显著下降的是

A.伊曲康唑

B.阿莫西林

C.头孢他啶

D.万古霉素

答案：A

解析：利福平为强效CYP3A4及P-gp诱导剂，伊曲康唑为CYP3A4底物，血药浓度可下降90%。

7.某患儿口服茶碱缓释片后2h采血，测得Cp18mg/L，目标范围10–20mg/L，药师应建议

A.立即减量

B.维持现剂量，下次改为服药前采血

C.加用西咪替丁增强疗效

D.改用静脉氨茶碱

答案：B

解析：茶碱TDM需测稳态谷浓度（下次服药前），2h属吸收相，结果偏高不能反映真实稳态。

8.环孢素C0监测与C2监测相比，主要优势是

A.减少采血次数

B.反映峰浓度与AUC相关性更好

C.不受食物影响

D.成本低

答案：B

解析：C2与AUC相关性（r0.9）优于C0，可减少排斥与肾毒性；但需严格采血时间窗。

9.患者服用氯吡格雷75mg/d，CYP2C192/2基因型，血小板聚集抑制率20%，应调整为

A.加倍剂量至150mg

B.换用替格瑞洛90mgbid

C.加用奥美拉唑增强吸收

D.改用阿司匹林单药

答案：B

解析：CYP2C19PM型氯吡格雷活化不足，换用非前体药物替格瑞洛可快速强效抑制P2Y12。

10.美罗培南延长输注时间（3h）的主要目的是

A.减少癫痫发作

B.提高%TMIC

C.降低肝毒性

D.减少红人综合征

答案：B

解析：碳青霉烯为时间依赖性抗菌药，延长输注可增加%TMIC，提高疗效。

11.下列关于丙戊酸TDM的说法正确的是

A.游离浓度目标范围50–100mg/L

B.高氨血症时必须停药

C.与碳青霉烯类联用需增加剂量

D.晨起谷浓度比睡前谷浓度高

答案：A

解析：丙戊酸总浓度50–100mg/L，游离浓度5–10mg/L；碳青霉烯类使其浓度下降50–70%，需减量而非加量；高氨血症轻中度可观察。

12.患者使用依替巴肽出现急性血小板减少（20×10?/L），最可能机制为

A.免疫介导抗体形成

B.骨髓抑制

C.非免疫性聚集

D.脾功能亢进

答案：A

解析：依替巴肽为GPIIb/IIIa拮抗剂，可诱导药物依赖性抗体，导致急性免疫性血小板减少。

13.阿哌沙班在透析患者中的剂量调整方案为

A.5mgbid

B.2.5mgbid

C.5mgqd

D.无需调整

答案：B

解析：阿哌沙班部分经肾排泄，透析患者建议减至2.5mgbid。