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胎盘部分残留伴产后出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，30岁，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者系初产妇，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周超声大排畸未见明显胎儿结构异常，孕晚期血糖、血压监测均在正常范围。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，疼痛间隔5-6分钟，持续30-40秒，程度逐渐加重，伴少量阴道流液，无阴道流血。入院后完善相关检查，胎心监护提示胎心基线140次/分，变异良好，偶见晚期减速。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位LOA，先露头，已入盆，宫颈管消失，宫口开大2-，胎膜已破，羊水清。于2025年5月10日14:30宫口开全，15:10经阴道自然分娩一活女婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，予缩宫素20U宫体注射，10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。胎盘于15:30自然娩出，检查胎盘胎膜不完整，可见约3-×2-×1-大小缺损，考虑胎盘部分残留。产后即时阴道出血量约300ml，色鲜红，伴有血凝块。产后2小时内阴道出血量逐渐增多，至17:10累计出血量约800ml，遂以“胎盘部分残留伴产后出血”转入产科ICU进一步治疗。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。否认外伤史、手术史。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史。家族史中无遗传性疾病史。

（四）体格检查

转入ICU时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点，周身皮肤湿冷。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内可见大量鲜红色血液及血凝块，宫颈光滑，宫口容2指，宫体如孕12周大小，质软，压痛（+），双侧附件区未触及明显异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年5月10日17:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22.5%，血小板计数156×10?/L。

2.凝血功能检查（2025年5月10日17:40）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原2.1g/L（正常参考值2-4g/L）。

3.血生化检查（2025年5月10日17:45）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L。

4.超声检查（2025年5月10日18:00）：经阴道超声示子宫大小约9.5-×7.2-×6.8-，宫腔内可见范围约3.5-×2.5-×1.8-的不均质回声团，内可见丰富血流信号，考虑胎盘组织残留；双侧附件区未见明显异常回声，盆腔内未见明显游离液性暗区。

5.胎心监护（产后）：新生儿胎心监护无异常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者产后出现胎盘部分残留，导致产后出血，目前出血量约800ml，已出现失血性贫血表现，面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷，血压轻度下降，脉搏增快。宫体较大且质软，压痛明显，提示子宫收缩乏力。血常规提示血红蛋白及红细胞压积明显降低，凝血功能基本正常，暂无弥散性血管内凝血（DIC）迹象。

2.心理评估：患者为初产妇，产后出现大量出血，对病情缺乏了解，担心自身生命安全及新生儿健康，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，情绪紧张，频繁询问病情。

3.社会支持评估：患者丈夫及家属陪伴在旁，对患者关心体贴，积极配合医疗护理工作，但家属同样对病情存在担忧，需要医护人员给予充分的信息支持和心理安抚。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，控制患者产后出血，清除宫腔内残留胎盘组织，促进子宫收缩恢复，纠正贫血，预防感染等并发症的发生；缓解患者焦虑、恐惧情绪，提高患者及家属对疾病