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碳水化合物代谢紊乱的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，退休工人，因“口渴、多尿、体重下降10年，加重伴恶心呕吐3天”于2025年5月15日急诊入院。患者10年前无明显诱因出现口渴、多尿，每日饮水量约2000-3000ml，尿量与饮水量相当，体重1年内下降约5kg，当时于当地医院就诊，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”治疗，患者服药不规律，未定期监测血糖。3天前患者因家庭聚餐进食大量油腻食物后，口渴、多尿症状明显加重，每日饮水量增至4000ml以上，尿量随之增多，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐5次，每次量约100-200ml，无咖啡样物，同时出现乏力、头晕、视物模糊，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，在家未予特殊处理，症状逐渐加重，为求进一步治疗急诊入院。

（二）现病史评估

入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。主诉口渴难忍，恶心感明显，头晕乏力，视物模糊。生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷。口唇干燥，无发绀。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（三）既往史与个人史评估

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgqdpo”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml，入院前1天仍有饮酒史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压。

（四）辅助检查评估

1.急诊生化检查（2025年5月15日）：空腹血糖28.6mmol/L，糖化血红蛋白10.5%，血酮体5.8mmol/L，碳酸氢根12.3mmol/L，血pH值7.22，钠离子130mmol/L，钾离子3.2mmol/L，氯离子95mmol/L，尿素氮10.8mmol/L，肌酐135μmol/L，尿酸450μmol/L，甘油三酯4.2mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

2.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，单核细胞百分比2.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（+），尿比重1.030，白细胞（-），红细胞（-）。

4.血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaO?95mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L，HCO??12.3mmol/L。

5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

7.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，回声均匀。

（五）护理评估总结

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，该患者目前诊断为：1.2型糖尿病合并酮症酸中毒；2.高血压2级（很高危组）；3.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；4.高脂血症。患者存在的主要护理问题包括：体液不足与酮症酸中毒导致的渗透性利尿、呕吐有关；血糖过高与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、感染应激有关；电解质紊乱与呕吐、渗透性利尿导致钠、钾丢失有关；营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢紊乱、呕吐有关；焦虑与病情危重、对疾病认知不足有关；知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、用药、自我监测等相关知识；有感染的危险与高血糖、机体抵抗力下降有关；有皮肤完整性受损的危险与高血糖、皮肤干燥有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

1.首要护理诊断：体液不足与酮症酸中毒导致的渗透性利尿、呕吐有关。

2.次要护理诊断：血糖过高与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、感染应激有关；电解质紊乱与呕吐、渗透性利尿导致钠、钾丢失有关；营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢紊乱、呕吐有关；焦虑与病情危重、对疾病认知不足有关；知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、用药、自我监测等相关知识；有感染的危险与高血糖、机体抵抗力下降有关；有