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胎膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，28岁，已婚，孕36+4周，G1P0，因“下腹坠胀伴发热2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期各项检查（唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸B超等）均未见明显异常，孕晚期无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现下腹坠胀感，呈阵发性，间隔约10-15分钟，持续30-40秒，伴发热，自测体温38.2℃，无寒战，无阴道流血流液，无头痛、头晕，无胸闷、气促。遂至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白（CRP）35mg/L；胎心监护提示胎心基线150次/分，偶有晚期减速；B超提示：单胎头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水x10.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎膜线模糊。急诊以“孕36+4周G1P0头位，先兆早产，胎膜炎？”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，否认接触有毒有害物质及放射性物质。家族史无特殊遗传病史。

（四）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，下腹可见不规律宫缩，宫缩时宫体变硬，压痛不明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎心152次/分，胎位LOA，宫缩间隔8-10分钟，持续30-45秒，强度弱。阴道检查：宫颈管消退70%，宫口未开，胎膜未破，阴道内可见少量淡黄色分泌物，质稠，无异味，宫颈举痛阴性。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-1514:30）：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-10-1514:35）：42mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025-10-1514:40）：0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。

4.胎心监护（2025-10-1515:00）：胎心基线155次/分，变异中等，偶见晚期减速，宫缩频率6-8分钟/次，持续40-50秒。

5.阴道分泌物检查（2025-10-1515:10）：清洁度Ⅲ度，白细胞+++，红细胞-，霉菌-，滴虫-，线索细胞-，胺试验阴性。

6.血培养+药敏（2025-10-1515:20）：待回报。

7.肝肾功能、电解质（2025-10-1515:30）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

（六）心理社会评估

患者为初产妇，对胎膜炎及先兆早产知识了解较少，入院后因担心胎儿安危及自身病情，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁询问医护人员病情，睡眠质量下降。家属对患者及胎儿情况也高度关注，希望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济条件良好，家属支持系统完善。

（七）护理诊断

1.体温过高与胎膜炎引起的感染有关。

2.有胎儿受伤的风险与胎膜炎导致的胎儿宫内窘迫、早产有关。

3.焦虑与担心胎儿安危及自身病情有关。

4.知识缺乏与对胎膜炎及先兆早产的疾病知识、护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：感染性休克、产后出血、新生儿感染等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者体温在24小时内降至正常范围（36.5-37.2℃），并维持稳定。

2.胎儿宫内窘迫得到及时纠正，胎心监护恢复正常，顺利分娩，新生儿无明显感染征象。

3.患者