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特殊学生教育支持服务协议书范本

前言

本协议由以下各方本着平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，就特殊学生教育支持服务相关事宜达成如下约定，以资共同遵守。本协议旨在明确各方在特殊学生教育支持服务中的权利与义务，保障特殊学生的受教育权，促进其全面发展。

一、协议各方

（一）甲方（学生监护人）

姓名：____________________

与学生关系：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

（二）乙方（教育服务提供方）

机构名称/个人姓名：____________________

法定代表人/负责人（如为机构）：____________________

机构地址/个人住址：____________________

联系电话：____________________

资质证明（如适用）：____________________（可附复印件）

（三）丙方（学校，如涉及）

学校名称：____________________

法定代表人：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

学校地址：____________________

（注：若服务提供方为学校内部资源，则丙方可不单独列出，相关权责融入乙方。）

二、服务对象

学生姓名：____________________

性别：______

出生日期：______年____月____日

学籍所在学校（如适用）：____________________

目前主要教育安置形式：____________________

特殊教育需求类型（根据评估结果填写，可多选或具体描述）：

□学习障碍□情绪行为障碍□自闭症谱系障碍□智力障碍□听力障碍□视力障碍□肢体障碍□言语与语言障碍□多重障碍□其他：____________________

主要教育需求概述（可另附详细评估报告作为附件一）：____________________

三、服务内容与方式

（一）服务目标

1.短期目标（如本学期/本学年）：

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2.长期目标（如小学阶段/中学阶段）：

_________________________________________________________

_________________________________________________________

（具体目标可在个性化教育支持计划中详细阐述，见附件二）

（二）具体服务内容

根据学生评估结果及教育需求，乙方为学生提供以下一项或多项支持服务（请勾选或详细填写）：

□学业支持：针对______学科/领域，提供______（如：个别化辅导、小组教学、学习策略指导等）

□生活技能训练：______（如：自理能力、社交技能、社区适应等）

□行为干预与支持：针对______行为问题，采用______方法进行干预

□心理辅导与情绪支持：______（如：个体咨询、团体辅导、情绪管理训练等）

□康复训练：______（如：言语治疗、occupationaltherapy、physicaltherapy等，需注明提供人员资质）

□辅助技术支持与指导：______（如：AT设备的选择、使用培训等）

□教育评估与咨询：______（如：发展评估、学习能力评估、教育建议等）

□家长培训与咨询：______（如：教育方法指导、家庭支持策略等）

□其他：____________________

（三）服务方式

1.服务提供者：____________________（姓名及资质）

2.服务地点：□乙方机构□学生家中□学校指定场所□线上□其他：______

3.服务形式：□个别辅导□小组辅导□融合支持□咨询指导□其他：______

4.服务时间安排：

自______年____月____日至______年____月____日

每周______次，每次______分钟/小时

具体时段：____________________

（四）服务计划制定与调整

1.乙方应在服务开始前（或双方约定的期限内），基于学生评估结果，与甲方及丙方（如涉及）共同制定《个性化教育支持服务计划》（以下简称《计划》，见附件二），明确服务目标、具体