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乡镇卫生院医疗质量管理实施方案

为全面提升我院医疗服务质量与安全水平，规范医疗服务行为，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我院实际，特制定本实施方案。本方案旨在通过系统化、常态化的质量管理手段，持续改进医疗服务过程中的各个环节，切实履行乡镇卫生院作为基层医疗卫生服务枢纽的职责。

一、指导思想与基本原则

指导思想：以国家相关法律法规和医疗卫生行业标准为依据，坚持以人民健康为中心，以患者需求为导向，以提升医疗质量和保障医疗安全为核心，强化内涵建设，优化服务流程，不断提升我院的整体医疗服务能力和管理水平，为辖区居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

基本原则：

1.坚持“以人为本，患者至上”：将保障患者安全和权益放在首位，持续改善患者就医体验。

2.坚持“质量第一，安全优先”：树立全员质量安全意识，将质量安全管理融入日常工作的每一个细节。

3.坚持“全员参与，全程控制”：明确各部门、各岗位的质量职责，形成齐抓共管的质量管理格局。

4.坚持“突出重点，务求实效”：针对关键环节和薄弱点，采取有力措施，解决实际问题。

5.坚持“持续改进，动态管理”：建立健全质量监控、评估和反馈机制，推动医疗质量螺旋式上升。

二、组织领导与职责分工

为确保医疗质量管理工作有效开展，成立我院医疗质量管理工作领导小组：

*组长：院长（全面负责医疗质量管理工作的组织领导和决策）

*副组长：业务副院长（协助院长负责具体工作的策划、协调和落实）

*成员：医务科（或质控科）、护理部、院感科、药剂科、检验科、放射科、各临床科室主任及护士长。

领导小组下设办公室在医务科（或质控科），由医务科（或质控科）主任兼任办公室主任，负责日常医疗质量管理工作的组织实施、监督检查、数据收集与分析、信息反馈及持续改进措施的跟踪落实。

各科室职责：

*临床科室：严格执行各项医疗核心制度和操作规程，落实本科室医疗质量与安全管理的各项措施，定期开展科内质量自查与分析，及时上报不良事件。

*医技科室：保证检验、检查结果的准确性和及时性，严格遵守操作规程，做好室内质控和室间质评，为临床提供可靠依据。

*护理部：负责全院护理质量管理，规范护理行为，提升护理服务水平，加强护理安全管理。

*院感科：负责全院感染控制的监测、指导、培训和监督，预防和控制医院感染暴发。

*药剂科：负责药品质量管理，规范处方审核与调配，指导临床合理用药，开展药物不良反应监测。

*医务科（或质控科）：牵头组织制定和完善医疗质量管理制度与考核标准，组织开展全院性医疗质量检查、评估、培训和考核，协调处理医疗纠纷与投诉。

三、重点工作内容与实施措施

（一）强化医疗核心制度的落实

1.制度再学习与培训：定期组织全院医务人员学习《医疗质量管理办法》及18项医疗核心制度，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。

2.重点制度督查：加强对首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等核心制度执行情况的日常督查与专项检查，将制度落实情况与科室及个人绩效考核挂钩。

3.完善交接班制度：规范晨会、床头、书面等多种形式的交接班流程，确保患者诊疗信息的准确传递。

（二）规范诊疗行为，提升诊疗水平

1.推广临床路径与诊疗指南：结合我院实际，选择常见病、多发病逐步推行临床路径管理，引导医务人员严格按照诊疗指南、技术操作规范开展诊疗活动，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

2.加强处方点评与合理用药管理：由药剂科牵头，定期组织处方点评，重点关注抗生素、激素、辅助用药的使用合理性，对不合理用药情况进行通报和干预。

3.规范医疗技术应用：严格执行医疗技术临床应用管理办法，对开展的医疗技术进行分类管理，确保技术应用的安全性和有效性。

4.加强急危重症救治能力建设：定期组织急危重症抢救技能培训和演练，完善急救设备配置与维护，提升对常见病、多发病急重症的初步诊断、应急处置和转诊能力。

（三）加强护理质量管理

1.落实护理核心制度：严格执行查对制度、分级护理制度、交接班制度等护理核心制度，确保护理安全。

2.提升基础护理质量：规范基础护理操作，加强对患者的病情观察和生活照护，改善护理服务态度。

3.开展优质护理服务：以患者为中心，优化护理服务流程，为患者提供连续、全程、专业的护理服务。

4.加强护理文书书写规范：提高护理记录的真实性、准确性、完整性和规范性。

（四）严格医院感染管理

1.落实院感防控基本要求：加强手卫生、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的培训与督查，提高医务人员防控意识和能力。

2.加强重点部门和环节管理：重点关注手术室、