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小学请假申请表（通用模板）

一、学生基础信息

学生姓名

________________________

所在班级

小学____年级____班

学号（如有）

________________________

班主任姓名

________________________

家长联系电话

________________________

家庭详细地址（可选）

________________________

二、请假核心信息

请假类型

□病假□事假□其他（请注明：________）

请假事由（需具体说明）

________________________________________________________________________________

请假起止时间

自____年____月____日____时至____年____月____日____时

请假天数

共计____天____节课（可由班主任协助填写）

请假期间监护人

姓名：________________________联系电话：________________________

紧急联系人（非监护人）

姓名：________________________联系电话：________________________

三、家长确认与承诺

家长签字

________________________

申请日期

____年____月____日

家长承诺

1.所填请假信息真实有效，请假事由属实；2.请假期间将妥善照管学生，确保学生安全；3.若因特殊情况需延长假期，将提前与班主任沟通；4.学生返校后，将督促其及时补学落下的课程与作业。

四、学校审批意见

班主任审批

□同意□不同意（理由：）签字：____________________日期：年____月____日

学校德育处/教务处审批（请假超3天需填写）

□同意□不同意（理由：）签字：____________________日期：年____月____日

五、返校销假记录

实际返校时间

____年____月____日____时

班主任销假确认

签字：________________________日期：____年____月____日

填写说明：

请家长用黑色签字笔清晰填写，信息不完整将影响审批效率；

病假若超过3天，返校时需附上医院开具的诊断证明；

请假申请需提前提交（紧急情况可先电话告知班主任，后续补填此表）；

此表一式两份，一份交班主任存档，一份家长留存（或按学校要求提交）。