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糖尿病伴有并发症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，女性，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“多饮、多尿、消瘦10年，视物模糊2年，双下肢麻木疼痛1月，加重3天”入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。否认药物过敏史，否认传染病史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉

多饮、多尿、消瘦10年，视物模糊2年，双下肢麻木疼痛1月，加重3天。

（三）现病史

患者10年前无明显诱因出现多饮、多尿，每日饮水量约2000-2500ml，尿量与饮水量相当，伴体重逐渐下降，半年内下降约5kg，当时于当地医院就诊，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”治疗，患者未规律服药，也未监测血糖。2年前患者逐渐出现视物模糊，未重视，未就医。1月前患者出现双下肢麻木、发凉，伴阵发性针刺样疼痛，夜间明显，影响睡眠，自行热敷后症状无明显缓解，3天前上述麻木疼痛症状加重，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，为进一步诊治收入我科。入院时患者诉口渴明显，食欲尚可，睡眠差，二便正常。

（四）既往史

高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqdpo”，血压控制在140/90mmHg左右。冠心病病史3年，曾于2022年行冠状动脉造影检查，提示冠状动脉狭窄30%，给予“阿司匹林肠溶片100mgqdpo”“阿托伐他汀钙片20mgqnpo”治疗。否认其他慢性病史。

（五）身体评估

T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温较对侧偏低，双下肢膝关节以下浅感觉减退，针刺觉、温度觉减弱，10g尼龙丝试验阳性。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.6%。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

3.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-），尿白细胞（-）。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L。

5.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。

6.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

7.眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期，可见微血管瘤、硬性渗出。

8.神经电生理检查：双下肢腓肠神经、胫神经感觉传导速度减慢，运动传导速度正常。

9.泌尿系超声：双肾大小正常，皮髓质分界清晰，膀胱壁毛糙。

10.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（七）并发症评估

1.糖尿病视网膜病变Ⅲ期：患者视物模糊2年，眼底检查可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅲ期表现。

2.糖尿病周围神经病变：患者双下肢麻木、发凉、针刺样疼痛1月，双下肢膝关节以下浅感觉减退，针刺觉、温度觉减弱，10g尼龙丝试验阳性，神经电生理检查提示双下肢腓肠神经、胫神经感觉传导速度减慢，诊断为糖尿病周围神经病变。

3.糖尿病肾病早期：尿常规提示尿蛋白（+），血肌酐、尿素氮正常，考虑为糖尿病肾病早期。

（八）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

2.有感染的危险与血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。

3.焦虑与疾病迁延不愈、并发症多、担心预后有关。

4.睡眠形态紊乱与双下肢麻木疼痛夜间明显有关。

5.知识缺乏：