1例类风湿性关节炎患者关节痛的护理.docxVIP

1例类风湿性关节炎患者关节痛的护理

患者张某，女，52岁，主因“多关节肿痛伴晨僵6年，加重1月”入院。6年前无明显诱因出现双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）及双腕关节肿痛，伴晨起关节僵硬感约1小时，活动后缓解，外院诊断为“类风湿性关节炎（RA）”，予甲氨蝶呤10mg/周联合双氯芬酸钠75mgbid治疗，症状控制可。1月前因受凉后上述症状加重，累及双肘、双膝及双踝关节，晨僵时间延长至3小时，自行增加双氯芬酸钠剂量至100mgbid，疼痛缓解不明显，伴夜间痛醒、乏力、纳差，遂收入院。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，心率88次/分，血压128/76mmHg；专科查体：双手PIP（2-5）、MCP（2-5）及双腕、双肘、双膝、双踝关节肿胀（+），压痛（++），皮温稍高；双手PIP关节呈“梭形”改变，双腕关节活动度：背伸15°（正常70°），掌屈20°（正常80°）；双膝关节浮髌试验（+），主动屈曲70°（正常135°），被动屈曲85°；握力测定：左手18kg（正常50-60kg），右手20kg；视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分7分（静息时4分，活动时8分）；实验室检查：类风湿因子（RF）128IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）＞200RU/ml（正常＜5），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常＜8），红细胞沉降率（ESR）55mm/h（正常0-20）；X线示双手PIP关节间隙狭窄，双腕关节骨质疏松；焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。

一、护理评估

1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）结合McGill疼痛问卷综合评估。患者主诉关节痛以双手小关节及双膝关节为著，呈持续性钝痛伴阵发性刺痛，夜间静息时加重，活动后因关节僵硬、摩擦感疼痛加剧；疼痛触发因素包括寒冷刺激、长时间保持同一姿势（如晨起未活动直接下床）、负重（如提重物＞2kg）；伴随症状有局部肿胀、发热、活动受限，无放射性痛或麻木感。

2.关节功能评估：通过关节活动度（ROM）测量、握力测试及日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数评分65分）评估功能障碍程度。患者主要受限动作包括：自行穿脱套头衫（需他人协助整理领口）、拧毛巾（无法完成）、上下楼梯（需扶扶手，每步耗时10秒）、从座椅站起（需用双手撑椅面借力）。

3.全身症状评估：晨僵持续时间3小时（以双手、双腕为著），需温水浸泡30分钟后僵硬感减轻；每日静息状态下疲劳评分（FACIT-F）12分（正常≥40），表现为“晨起即感乏力，完成简单家务（如叠被、扫地）后需静坐休息30分钟”；睡眠质量PSQI评分10分（正常≤7），夜间因关节痛醒2-3次，入睡时间延长至40分钟。

4.心理状态评估：因病程长、症状反复，患者存在“治疗无效”“拖累家人”的负性认知，SAS评分52分提示轻度焦虑；访谈中提及“害怕关节变形后无法照顾孙子”“担心长期吃药伤身体”，社会支持主要来自配偶（每日协助洗漱、做饭），但配偶对RA知识了解有限，仅能提供生活协助。

5.用药依从性及副作用评估：患者近6年规律服用甲氨蝶呤（偶因口腔溃疡漏服1-2次），但近1月自行增加双氯芬酸钠剂量，未监测血常规及肝肾功能；入院前1周出现上腹部隐痛（无反酸、黑便），考虑非甾体抗炎药（NSAIDs）相关胃肠道反应；甲氨蝶呤相关副作用史：偶发口腔黏膜溃疡（1-2个/月，3-5天自愈），无脱发、肝功能异常。

二、护理措施

（一）疼痛管理

1.非药物干预

-物理治疗：根据关节炎症分期选择冷热疗。急性期（关节肿胀、皮温高）予双膝关节冰袋冷敷（4℃，每次15分钟，间隔1小时，每日3次），降低局部血流速度减轻肿胀；亚急性期（肿胀消退但仍有压痛）予双手小关节湿热疗（50℃热敷包，每次20分钟，每日2次），促进血液循环缓解僵硬。治疗前评估皮肤完整性（无破损、湿疹），治疗中观察皮肤颜色（避免冻伤/烫伤），冷敷后触诊皮温恢复时间（正常10分钟内），热敷后关节活动度改善情况（如双手握力治疗后提升2-3kg）。

-关节制动与支具应用：双腕关节佩戴弹性护腕（选择可调节式，松紧度以能插入1指为宜），限制过度背伸/掌屈；双膝关节肿痛明显时予下肢抬高（床头抬高30°），避免长时间下垂加重肿胀；夜间睡眠时双手PIP关节使用静态夹板（维持关节于功能位：腕背伸20°，掌指关节屈曲30°，指间关节伸直），防止晨起关节挛缩。

-体位护理：指导患者采用“阶梯式”体位转换：卧床时取平卧位，双下肢间垫软枕（避免双膝交叉），双足尖向上（防足下垂）；坐立时选择有靠背的硬椅（椅高与膝同高），双足平放地面，避免跷二郎腿；站立时保持脊柱中立位，重心均匀分布双足（可使用助行器辅助）。

2.药物