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65岁以上老年人健康管理工作计划及实施方案

为切实提升65岁以上老年人健康管理服务质量，降低慢性病发生风险，改善晚年生活质量，现结合社区实际情况，制定本健康管理工作计划及实施方案如下：

一、健康档案动态管理

以社区卫生服务中心为主体，联合社区居委会、养老服务站，全面开展65岁以上老年人健康档案规范化建设与动态更新工作。档案内容涵盖基础信息（姓名、年龄、户籍、联系方式、居住情况、家属联系人）、健康史（既往疾病史、手术史、过敏史、疫苗接种史）、当前健康状态（身高、体重、血压、血糖等常规指标，近1年辅助检查结果如血常规、肝肾功能、心电图、B超等）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒情况、睡眠质量）、用药情况（当前服用药物名称、剂量、频次、依从性）及心理状态（近期情绪波动、社交频率、孤独感自评）。

档案建立初期，通过“入户采集+集中登记”双轨模式完成信息收集：对行动便利的老年人，由社区工作人员引导至社区活动中心集中填写；对独居、失能或行动不便者，由家庭医生团队联合社区网格员上门采集。档案建立后，实行“一年一更新、异常随时补”机制：每年结合国家基本公共卫生服务项目中的老年人健康体检（含一般检查、实验室检查、辅助检查、健康指导）更新基础指标；日常随访中若发现血压、血糖异常波动，或新增疾病、用药调整等情况，24小时内完成档案补充；每季度由社区卫生服务中心信息管理员对档案进行质量核查，确保数据完整率≥98%、准确率≥95%。

二、分层分类健康评估

建立“基础-功能-风险”三级评估体系，精准识别老年人健康需求。

（一）基础健康评估

依托年度健康体检，重点评估生理指标达标情况：血压控制目标为＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者＜130/80mmHg），空腹血糖＜7.0mmol/L（非空腹＜10.0mmol/L），血脂中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病者＜1.8mmol/L），体质指数（BMI）控制在18.5-24.0kg/m2（70岁以上可放宽至20-26kg/m2）。同时结合自述症状（如头晕、乏力、多饮多尿等），初步筛查潜在疾病风险。

（二）功能状态评估

采用标准化工具进行功能测评：

1.认知功能：使用简易精神状态检查量表（MMSE），评分＜24分提示认知功能障碍风险；

2.运动功能：通过“起立-行走”测试（TUG）评估平衡与移动能力，完成时间＞14秒提示跌倒风险；

3.日常生活能力：应用巴氏指数（BI）评估进食、穿衣、如厕等10项日常活动能力，总分＜60分提示需要照护支持；

4.社会参与能力：通过问卷调查了解老年人参与社区活动、亲友交往频率，评估社会支持网络健全度。

（三）风险分级评估

根据基础指标、功能状态及疾病史，将老年人分为低、中、高风险三级：

-低风险：无慢性疾病或控制良好（血压、血糖达标），MMSE≥24分，TUG≤14秒，BI≥80分；

-中风险：患1-2种慢性病（如高血压、糖尿病）但指标偶有波动，或MMSE20-23分（轻度认知障碍），或TUG15-20秒（中度跌倒风险），或BI60-79分（轻度失能）；

-高风险：患3种及以上慢性病（如高血压+糖尿病+冠心病）且指标控制不佳，或MMSE＜20分（中重度认知障碍），或TUG＞20秒（高度跌倒风险），或BI＜60分（中重度失能），或独居且无固定照护者。

三、精准化健康干预措施

根据风险分级结果，制定“一人一策”干预方案，重点聚焦慢性病管理、生活方式改善、功能维护及特殊群体支持。

（一）慢性病规范管理

针对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病患者，实施“随访-指导-监测”闭环管理：

-高血压患者：低风险者每季度随访1次（电话或上门），监测血压并指导低盐饮食（每日盐摄入＜5g）、戒烟限酒（酒精摄入男性＜25g/日，女性＜15g/日）；中风险者每月随访1次，重点关注血压波动（如连续2次≥140/90mmHg），调整用药方案需经家庭医生确认并记录；高风险者每周随访1次，联合家属观察用药反应（如头晕、乏力），必要时联系上级医院转诊。

-糖尿病患者：低风险者每2月随访1次，指导空腹血糖监测（建议每周2-3次）及餐后2小时血糖自我检测（每月至少1次）；中风险者每月随访1次，重点干预饮食结构（碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪＜30%），推荐“拳头法则”（每餐1拳主食、1拳蛋白质、2拳蔬菜）；高风险者每周随访1次，监测糖化血红蛋白（目标＜7.0%），若连续2次＞7.5%，及时联系内分泌科会诊。

（二）生活方式干预

1.饮食指导：针对普遍存在的高盐、高糖、膳食纤维不足问题，开展“健康餐桌”