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艾滋病合并真菌感染诊治专家共识

一、引言

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者由于免疫系统严重受损，尤其是CD4+T淋巴细胞计数显著降低时，极易发生各种机会性感染，其中真菌感染占据重要地位。真菌感染不仅是AIDS患者发病和死亡的主要原因之一，也显著影响着患者的生活质量和预后。近年来，随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及和临床诊疗水平的提高，AIDS患者的生存时间显著延长，但真菌感染的复杂性和难治性依然是临床实践中面临的严峻挑战。为进一步规范AIDS合并真菌感染的诊断与治疗，提高医疗质量，降低病死率，相关领域专家经过广泛讨论和循证医学证据回顾，制定本专家共识，旨在为临床医师提供切实可行的指导。

二、流行病学与高危因素

AIDS合并真菌感染的流行病学特征因地域、人群、ART普及程度及真菌种类而异。常见的致病真菌包括念珠菌属、隐球菌属、肺孢子菌、曲霉属、马尔尼菲篮状菌等。

高危因素主要包括：

1.CD4+T淋巴细胞计数显著降低（如200个/μL，部分真菌感染如肺孢子菌肺炎在CD4+T淋巴细胞计数200个/μL时风险显著增加，而隐球菌脑膜炎、播散性马尔尼菲篮状菌病等则多见于CD4+T淋巴细胞计数100个/μL甚至50个/μL的患者）。

2.长期未接受规范的ART或ART效果不佳，病毒载量持续高水平。

3.反复或长期使用广谱抗生素、糖皮质激素及其他免疫抑制剂。

4.有侵袭性真菌感染病史。

5.存在口腔念珠菌病等局部真菌感染史，提示免疫功能严重低下。

6.静脉吸毒、不安全性行为等高危行为史，以及合并其他基础疾病。

三、常见真菌感染的诊治

（一）肺孢子菌肺炎（PneumocystisPneumonia,PCP）

1.临床表现

PCP通常起病较隐匿，主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难，活动后加重。部分患者可伴有乏力、消瘦、盗汗等全身症状。体格检查肺部体征可不明显，或仅有双肺底少许湿啰音。严重者可出现呼吸窘迫、低氧血症，甚至呼吸衰竭。

2.诊断要点

除典型的临床表现外，实验室检查和影像学发现对于提示诊断至关重要，而确诊往往依赖于病原学证据的获取。

*影像学检查：胸部CT是首选，典型表现为双肺弥漫性磨玻璃影，可伴有网格状、条索状影，病变多从肺门向周边扩展，呈现“蝶翼征”或“地图样”改变。早期或不典型病例可表现为局限性浸润影、结节影甚至正常。

*实验室检查：动脉血气分析常显示低氧血症和呼吸性碱中毒。乳酸脱氢酶（LDH）水平常升高，但缺乏特异性。

*病原学检查：痰或诱导痰标本的吉姆萨染色、六胺银染色查找肺孢子菌包囊或滋养体是常用方法，但敏感性较低。支气管肺泡灌洗液（BALF）标本的病原学检查敏感性显著提高，是诊断PCP的重要手段。对于高度怀疑PCP而痰检阴性的患者，应考虑行支气管镜检查获取BALF。聚合酶链反应（PCR）检测肺孢子菌DNA具有较高的敏感性和特异性，可用于痰液、BALF等标本。

3.治疗原则

*抗真菌治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），剂量为按SMZ计算，分3-4次口服或静脉滴注，疗程通常为21天。对于SMZ-TMP过敏或不能耐受者，可选用克林霉素联合伯氨喹、甲氧苄啶联合氨苯砜，或阿托伐醌等替代方案。

*对症支持治疗：对于中重度低氧血症（动脉血氧分压70mmHg或血氧饱和度93%）患者，应给予糖皮质激素辅助治疗，通常在抗真菌治疗开始的同时或72小时内给予。糖皮质激素可减轻肺部炎症反应，降低呼吸衰竭的发生率和病死率。同时，应注意休息、营养支持，纠正水电解质紊乱。

*ART时机：对于PCP患者，在抗真菌治疗有效、病情稳定后（通常在抗真菌治疗2周左右，临床症状和低氧血症明显改善），应尽早启动ART。

（二）念珠菌病

1.临床表现

AIDS患者念珠菌感染可累及多个部位，以口腔念珠菌病（鹅口疮）最为常见，表现为口腔黏膜出现白色凝乳状斑点或斑片，可擦去，留下红色创面，伴有疼痛、进食困难。食管念珠菌病是AIDS患者常见的侵袭性念珠菌病，表现为吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后烧灼感，严重者可出现出血。此外，还可发生皮肤念珠菌病、阴道念珠菌病，少数情况下可引起播散性念珠菌病，如念珠菌血症、心内膜炎、眼内炎、肝脾脓肿等，病情严重，预后较差。

2.诊断要点

*口腔及食管念珠菌病：主要依据典型的临床表现和内镜检查（食管念珠菌病）。内镜下食管黏膜可见白色斑块附着，活检或刷检标本找到念珠菌菌丝或孢子可确诊。

*侵袭性念珠菌病：对于存在不明原因发热、播散性感染征象的AIDS患者，应警惕侵袭性念珠菌病。血培养阳性是诊断念珠菌血症的金标准。对于其他部位的侵袭性感染，如肝脾脓肿，影像学检查可发现相应病灶，穿刺液或活检组织的病原学检查有助于确诊。

3.治疗原则

*口腔念