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2025年医疗质量安全自查报告及整改措施

2025年医疗质量安全自查报告及整改措施

一、引言

医疗质量与安全是医院发展的生命线，关乎患者的生命健康和医院的社会形象。2025年，我院始终将医疗质量安全管理作为核心工作，不断完善管理制度，加强监督检查，持续改进医疗服务。为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，我院于本年度开展了全面的医疗质量安全自查工作，旨在发现问题、分析原因，并制定切实可行的整改措施。

二、自查工作组织与开展

为确保自查工作的全面性、准确性和有效性，我院成立了由院长任组长，各科室主任、护士长为成员的医疗质量安全自查工作领导小组。领导小组下设多个专项检查小组，分别负责医疗、护理、药事、院感等不同领域的检查工作。

自查工作分为三个阶段：第一阶段为科室自查自纠阶段，各科室按照自查标准进行全面自查，发现问题及时整改，并形成自查报告上报医院；第二阶段为医院专项检查阶段，各专项检查小组对各科室的医疗质量安全工作进行现场检查，通过查阅病历、查看规章制度执行情况、访谈医护人员等方式，深入了解各科室的工作现状；第三阶段为总结分析阶段，对自查和专项检查中发现的问题进行汇总、分析，制定整改措施和下一步工作计划。

三、自查发现的主要问题

（一）医疗文书书写方面

1.病历书写不规范：部分病历存在字迹潦草、错别字、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和准确性。此外，病历中存在重要信息缺失的情况，如患者的过敏史、家族史记录不完整，手术记录、病程记录等内容简单，缺乏详细的病情分析和诊疗措施记录。

2.病历归档不及时：个别科室存在病历归档不及时的现象，导致病历不能及时进入病案室进行管理，影响了病历的安全性和完整性。同时，由于病历归档不及时，也给临床科研和教学工作带来了一定的困难。

（二）医疗核心制度执行方面

1.三级查房制度落实不到位：部分科室三级查房制度执行不严格，查房次数不足，查房内容不规范。上级医师查房时对患者的病情分析不够深入，对下级医师的指导不够具体，未能充分发挥三级查房制度在提高医疗质量、保障医疗安全方面的作用。

2.会诊制度执行不严格：会诊申请单填写不规范，会诊意见回复不及时，会诊过程缺乏有效的沟通和协调。部分会诊医师未能按时到达会诊现场，会诊意见缺乏针对性和可操作性，影响了会诊的质量和效率。

3.手术分级管理制度执行不严格：个别科室存在越级手术的现象，手术审批流程不规范，术前讨论不充分。手术分级管理制度的执行不到位，增加了手术风险，对患者的生命安全构成了潜在威胁。

（三）护理服务质量方面

1.基础护理落实不到位：部分病房存在患者生活护理不到位的情况，如患者的口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等工作未能按照护理规范执行，导致患者出现口腔感染、压疮等并发症。

2.护理文书书写不规范：护理文书存在记录不及时、不准确、不完整的问题，护理记录与医生病历记录不一致，护理措施记录缺乏针对性和连续性。护理文书书写不规范不仅影响了护理质量的评估，也给医疗纠纷的处理带来了一定的困难。

3.护理人员专业技能有待提高：部分护理人员的专业技能水平不能满足临床工作的需要，如静脉穿刺技术不熟练、急救技能操作不规范等。护理人员专业技能的不足，影响了护理服务的质量和患者的就医体验。

（四）药事管理方面

1.药品管理不规范：部分科室存在药品存放不规范的情况，药品未按照要求分类存放，药品的有效期管理不严格，存在过期药品未及时清理的现象。此外，药品的采购、验收、保管等环节也存在一些问题，如药品采购计划不合理、验收记录不完整等。

2.合理用药存在问题：部分医师存在不合理用药的现象，如抗菌药物的滥用、联合用药不合理、用药剂量不准确等。不合理用药不仅增加了患者的医疗费用，也增加了药品不良反应的发生风险，对患者的身体健康造成了一定的影响。

（五）医院感染管理方面

1.医院感染防控意识淡薄：部分医护人员对医院感染防控工作的重要性认识不足，缺乏医院感染防控的基本知识和技能。在日常工作中，未能严格执行医院感染防控的各项规章制度，如手卫生规范、消毒隔离制度等。

2.消毒隔离措施落实不到位：部分科室的消毒隔离措施执行不严格，如病房的空气消毒、物体表面消毒不彻底，医疗器械的清洗、消毒、灭菌不规范。消毒隔离措施落实不到位，增加了医院感染的发生风险，对患者的健康安全构成了威胁。

3.医疗废物管理不规范：部分科室存在医疗废物分类收集、存放不规范的现象，医疗废物未按照要求进行分类收集，医疗废物暂存点的管理不严格，存在医疗废物泄漏的隐患。

四、问题原因分析

（一）人员因素

1.医护人员业务水平参差不齐：部分医护人员缺乏系统的专业知识培训，业务水平较低，对医疗质量安全的重要性认识不足，在工作中容易出现失误。

2.医护人员工作压力大：随着医院业务量的不断增加