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关于医院质控工作自查报告(2篇)

医院质控工作自查报告（一）

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和医疗质量控制标准，对医院的质控工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查工作由医院质量控制管理委员会牵头，组织各科室负责人及相关质控人员参与，对医院的医疗、护理、药事、院感等多个方面进行了深入细致的检查。检查采用查阅资料、现场查看、问卷调查、人员访谈等多种方式，确保自查工作的全面性和准确性。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写质量有待提高

部分病历存在书写不规范、内容不完整的问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化、治疗措施调整等描述不够详细；手术记录中对手术过程的描述不够准确，关键步骤记录缺失；部分病历的出院小结内容简略，未对患者的住院期间治疗效果、出院后注意事项等进行全面总结。

2.核心制度执行不到位

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等核心制度在个别科室落实不够严格。在一些情况下，首诊医师未能全面负责患者的诊断、治疗和转诊工作，存在推诿患者的现象；三级医师查房未能按照规定的频次和要求进行，查房记录缺乏针对性和指导性；疑难病例讨论未能及时组织，讨论过程记录不详细，未能充分发挥集体智慧解决疑难问题。

3.医疗技术管理存在漏洞

部分科室开展的新技术、新项目缺乏严格的审批和监管。一些新技术在开展前未进行充分的论证和评估，存在一定的安全隐患；对开展新技术、新项目的人员资质审核不够严格，部分操作人员未经过系统的培训和考核；新技术、新项目开展后的跟踪评价工作不到位，未能及时总结经验教训，改进技术方法。

（二）护理质量管理方面

1.护理服务水平参差不齐

部分护理人员的专业知识和技能水平有待提高，在护理操作中存在不规范的现象。例如，在静脉输液操作中，未能严格遵守无菌技术原则，导致患者发生静脉炎等并发症；在患者生活护理方面，服务不够周到细致，未能满足患者的基本生活需求。

2.护理文书书写不规范

护理文书存在书写不及时、内容不准确的问题。一些护理记录与医生的病程记录不一致，存在矛盾之处；护理记录中对患者的病情观察和护理措施描述不够详细，未能真实反映患者的实际情况；护理文书的签字存在代签现象，影响了护理文书的真实性和可靠性。

3.病房管理存在薄弱环节

病房环境不够整洁卫生，物品摆放杂乱，存在卫生死角；病房的安全设施不够完善，如消防设施老化、损坏，应急通道不畅等，给患者和医护人员的生命财产安全带来了潜在威胁；病房的陪探视管理不够严格，陪探视人员过多，影响了患者的休息和治疗环境。

（三）药事管理方面

1.药品采购和储存管理不规范

药品采购计划不够科学合理，存在药品积压和短缺的现象；药品的验收和入库环节把关不严，未能严格检查药品的质量、数量、有效期等信息；药品的储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度等条件储存，导致药品质量下降。

2.处方点评工作落实不到位

处方点评制度未能有效执行，点评人员的专业水平和责任心有待提高。处方点评工作流于形式，未能及时发现和纠正处方中存在的问题，如用药不合理、超剂量用药、无适应证用药等；对不合理处方的处理不够严格，未能对相关医师进行有效的教育和处罚。

3.临床药学服务开展不足

临床药师参与临床药物治疗的程度不够，未能为临床医师提供有效的药物治疗建议和指导；对患者的用药教育工作不够重视，患者对药物的用法、用量、不良反应等知识了解不足，影响了药物治疗的效果和安全性。

（四）医院感染管理方面

1.医院感染防控意识淡薄

部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，缺乏医院感染防控意识。在日常工作中，未能严格遵守医院感染防控的各项规章制度，如手卫生规范、消毒隔离制度等；对医院感染的危险因素认识不足，未能采取有效的预防措施，导致医院感染的发生。

2.消毒供应中心管理不规范

消毒供应中心的布局和流程不合理，未能严格区分清洁区、污染区和无菌区；消毒灭菌设备的性能不稳定，消毒灭菌效果监测不到位，存在消毒灭菌不彻底的情况；无菌物品的储存和发放管理不规范，未能严格按照规定的有效期和储存条件储存和发放无菌物品。

3.重点部门和重点环节感染防控存在漏洞

手术室、重症监护室、产房等重点部门的医院感染防控措施落实不到位，如空气净化系统运行不正常、物体表面和医疗器械消毒不彻底等；侵入性操作的感染防控措施执行不够严格，如导尿管、气管插管等操作未能严格遵守无菌技术原则，增加了患者发生医院感染的风险。

三、原因分析

1.人员培训不足

医院对医护人员的培训工作重视不够，培训内容和方式缺乏针对性和实用性。部分医护人员未能及时接受新知识、新技能的培训，导致专业知识和技能水平跟不上医疗技术的发展。

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