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《医疗质量管理办法》(2篇)

《医疗质量管理办法》

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。本办法适用于各级各类医疗机构的医疗质量管理活动。

医疗质量管理应当以病人为中心，遵循医疗伦理和职业道德，坚持科学、规范、严谨、安全的原则。医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，不断提高医疗服务质量和水平，保障患者的合法权益。

第二章组织机构和职责

1.卫生行政部门职责

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。主要职责包括：制定本行政区域医疗质量管理相关制度、规范和标准；组织实施医疗质量评估和监督检查；对医疗机构及其医务人员的医疗质量违规行为进行查处等。

国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的宏观指导。组织制定国家医疗质量管理相关制度、规范和标准，指导地方开展医疗质量管理工作，建立全国医疗质量管理信息系统等。

2.医疗机构职责

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作。该部门的职责包括：拟订本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展医疗质量监测、分析和评估；对医疗质量问题进行调查处理等。

临床科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。小组负责落实本科室的医疗质量管理工作，制定本科室的医疗质量管理制度和流程，对科室的医疗质量进行日常检查和分析等。

第三章医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师应当对所接诊患者的诊断、治疗、抢救等负责。对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊；对非本科室范畴的疾病，应当及时转诊至相关科室。首诊医师不得拒绝诊治患者，尤其是急危重症患者。

在患者转诊过程中，首诊医师应当负责向接收科室医师详细介绍患者的病情和诊疗情况，并做好相关记录。接收科室医师应当及时对转诊患者进行诊治，不得推诿。

2.三级查房制度

医疗机构应当实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房主要解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查新入院及危重症患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗等。

主治医师查房应当对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊断、治疗意见，检查诊疗措施的执行情况等。住院医师查房应当对所管患者进行床边查房，观察患者病情变化，书写病历，及时向上级医师汇报患者情况等。

3.会诊制度

会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，全科人员参加，主要讨论本科室疑难病例的诊断和治疗方案。

科间会诊时，申请科室应当提前做好相关准备工作，填写会诊申请单，明确会诊目的和要求。被邀请科室应当在规定时间内安排医师前往会诊，会诊医师应当认真查看患者，详细了解病情，提出会诊意见。

全院会诊由科室主任提出，医疗质量管理部门组织，相关科室人员参加。主要针对疑难、复杂、重大疾病的诊断和治疗进行讨论。院外会诊应当严格按照有关规定办理手续，邀请外院专家进行会诊。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等。护理人员应当严密观察患者病情变化，严格执行各项护理操作和医嘱。

一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等。护理人员应当每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征等。二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等。护理人员应当每2小时巡视患者，观察患者病情变化。三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护理人员应当每日巡视患者，观察患者病情变化。

5.手术分级管理制度

医疗机构应当根据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗等，对手术进行分级管理，分为一级手术、二级手术、三级手术和四级手术。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。

医疗机构应当建立手术分级管理目录，明确各级医师的手术权限。医师应当在其手术权限范围内开展手术。对于超出手术权限的手术，应当按照规定进行审批，必要时邀请上级医师指导手术。

6.危急值报告制度

医疗机构应当建立危急值报告制度。“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

医技科室发现危急