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2025年给药错误不良事件分析及整改措施

2025年，某三级甲等综合医院通过不良事件上报系统共收集给药错误事件237例，较2024年（212例）上升11.79%，占全院医疗安全不良事件总数的32.4%，仍是医疗安全的高风险领域。经多维度分析，事件涉及住院患者198例（83.5%）、门诊患者29例（12.2%）、急诊患者10例（4.2%）；从错误类型看，剂量错误占41.3%（98例），药品错误占28.7%（68例），给药途径错误占17.7%（42例），给药时间错误占12.3%（29例）；涉及科室以儿科（28.7%）、ICU（22.8%）、急诊科（18.1%）最为集中。值得关注的是，40岁以下医护人员（含规培生、实习护士）参与的事件占比达76.4%，夜间及节假日时段发生的事件占58.6%，提示低年资人员和非工作高峰时段是关键风险点。

一、给药错误不良事件根本原因剖析

（一）人员因素：能力与认知短板叠加

低年资护士（工作年限＜3年）是给药错误的主要执行主体（占事件总数的62.9%）。调研显示，其核心问题集中在三方面：一是药理知识储备不足，对特殊药品（如高警示药品、儿科按体重计算剂量药品）的药代动力学、配伍禁忌掌握不牢。例如，某儿科护士将甲泼尼龙1mg/kg误算为1mg/次（患儿体重15kg），导致实际给药剂量仅为应剂量的1/15；二是操作规范执行偏差，12例胰岛素注射错误事件中，8例因未核对胰岛素类型（长效与短效混淆），3例因未检查注射部位（重复注射硬结区），1例因未确认患者进食状态（空腹注射致低血糖）；三是应急处置能力薄弱，7例化疗药物外渗事件中，5例护士未立即停止注射并回抽，3例未正确使用解毒剂，导致3名患者出现局部组织坏死。

医生层面，医嘱开具不规范问题突出。237例事件中，29例（12.2%）源于医嘱录入错误，其中18例为剂量单位混淆（如将mg误写为g），7例为药品名称简写歧义（如地米同时指代地塞米松和地诺前列酮），4例为未标注特殊给药要求（如缓慢静推未注明时间限制）。某老年科医生开具氯化钾缓释片2gtid，未标注餐后服用，患者空腹服药后出现严重胃肠道反应，经追溯发现系统内该药品默认提示为空腹慎用，但医生未主动核对。

（二）系统因素：信息化支持与药品管理存在漏洞

医院HIS系统虽已上线智能审方模块，但规则覆盖不全。237例事件中，17例（7.2%）为系统未拦截的潜在错误，主要包括：①跨科室用药警示缺失，如骨科医生为糖尿病患者开具地塞米松，系统未提示糖皮质激素影响血糖控制；②儿童剂量动态计算功能未启用，仅依赖医生手动计算，导致5例新生儿用药剂量错误；③高警示药品分级管理未与调配流程绑定，12例高浓度氯化钾未通过双人双锁管理，其中3例被误发至普通病房。

药品物理管理环节存在隐患。门诊药房68例药品错误中，41例（60.3%）因药品包装相似（如头孢克肟片与头孢地尼片包装颜色、规格一致），17例（25.0%）因货架标签模糊（长期粘贴导致字迹脱落），10例（14.7%）因临时加药未按先进先出原则摆放。某急诊药房将呋塞米注射液（20mg/支）与布地奈德混悬液（2mg/支）相邻放置，护士夜间取药时误将布地奈德当呋塞米静脉注射，导致患者出现严重过敏反应。

（三）流程因素：核对与交接环节执行失效

给药流程中双人核对制度落实不到位是核心问题。198例住院患者给药错误中，152例（76.8%）未严格执行三查七对：37例因单人操作（如夜班护士同时负责8个患者的输液），42例因核对流于形式（仅核对姓名未核对床号），73例因核对工具依赖不足（未使用PDA扫码，仅人工比对）。某内科病房护士为患者输注抗生素时，仅核对了姓名，未核对药品有效期（已过期3天），导致患者出现输液反应。

转科/手术患者的用药交接存在漏洞。23例围手术期给药错误中，18例（78.3%）因交接记录不完整：5例未标注暂停使用的药物，导致术后继续输注术前应停用的抗凝药；7例未记录过敏史（患者对青霉素过敏但交接单遗漏），术后误输青霉素；6例未同步更新特殊用药要求（如需避光输注未告知接班护士），导致药品效价降低。

（四）环境因素：高负荷与干扰源影响决策

高风险时段（如夜班、节假日）医护人员工作负荷显著增加。统计显示，夜间18:00-8:00时段，护士平均每人负责患者数为白班的1.8倍（12.3人vs6.8人），且需同时处理抢救、新入院患者收治等任务。某ICU护士在1小时内需完成5名患者的静脉给药，因时间紧迫未核对胰岛素笔型号（笔芯为300U/3ml，而患者需注射12U，护士误将12视为12单位，实际应为0.12ml），导致患者低血糖昏迷。

环境干扰源未有效控制。门诊注射室3例错误均发生在叫号高峰期，护士因患者催促、电话咨询等中断操作；