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急性颅脑损伤的护理查房

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02

护理评估要点

01

疾病简介

03

关键护理措施

04

并发症预防

05

康复与支持

06

查房流程实施

疾病简介

01

定义与病因

重型颅脑损伤多由交通事故、高处坠落、暴力打击等直接外力作用于头部，导致颅骨骨折、脑组织挫裂或颅内血肿，损伤程度与外力大小、方向密切相关。

暴力直接作用

间接损伤机制

继发性病理因素

如挥鞭样损伤或爆炸冲击波等间接外力，可通过脑组织惯性运动引发弥漫性轴索损伤或脑干牵拉伤，此类损伤常伴随意识障碍和神经功能缺损。

原发性损伤后，脑水肿、颅内压升高、脑疝等继发性病理变化可进一步加重脑组织损害，甚至危及生命。

GCS评分3-8分为重型颅脑损伤，表现为深度昏迷、无自主睁眼及言语反应，可能伴随瞳孔散大和病理反射阳性。

临床分型

格拉斯哥昏迷评分（GCS）分型

包括硬膜外血肿（多由动脉破裂引起）、硬膜下血肿（静脉源性常见）、脑内血肿及弥漫性轴索损伤，不同分型决定手术干预策略。

解剖学分类

分为原发性损伤（外力即刻导致）和继发性损伤（如迟发性血肿或脑缺血），后者需动态影像学监测。

时间进程分型

病理机制

原发性神经元损伤

外力直接导致脑组织撕裂、挫伤或血管破裂，引发局部坏死和炎症反应，释放大量兴奋性氨基酸加重细胞毒性。

颅内压增高与脑灌注不足

血肿占位效应和脑水肿使颅内压升高，脑血流灌注压下降，导致全脑缺血缺氧，形成恶性循环。

继发性级联反应

钙离子内流、自由基爆发、线粒体功能障碍等机制触发细胞凋亡，血脑屏障破坏后炎症介质浸润进一步扩大损伤范围。

自主神经功能紊乱

下丘脑-垂体轴受损可引起神经源性肺水肿、应激性溃疡等全身并发症，增加治疗复杂性。

护理评估要点

02

神经系统检查

意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标，动态监测以判断病情进展。

02

04

03

01

肢体活动与肌力测试

评估患者四肢肌力（0-5级分级）及对称性，肌力减退或偏瘫可能提示运动皮层或锥体束损伤。

瞳孔观察

检查双侧瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大或固定散大，提示可能存在脑疝或颅内压增高。

病理反射检查

如巴宾斯基征、霍夫曼征等阳性结果可能反映中枢神经系统器质性病变。

警惕库欣反应（血压升高伴心率减慢），此为颅内压增高的代偿性表现，需紧急处理以防脑疝形成。

潮式呼吸、长吸式呼吸等异常呼吸模式可能提示脑干损伤，需结合血气分析调整呼吸支持方案。

中枢性高热（体温骤升且解热药无效）常见于下丘脑损伤，需采用物理降温联合亚低温治疗。

颅脑损伤可引发应激性心肌损伤，表现为ST-T改变或心律失常，需持续心电监测并预防心源性并发症。

生命体征监测

血压动态观察

呼吸模式分析

体温调控

心电监护

长期卧床患者需评估下肢肿胀、皮温变化，结合D-二聚体检测及超声检查，落实梯度压力袜和抗凝措施。

深静脉血栓预防

观察胃液潜血、血红蛋白变化，高危患者需预防性使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。

应激性溃疡监测

01

02

03

04

开放性损伤患者需每日监测脑脊液性状、体温及白细胞计数，早期发现化脓性脑膜炎迹象。

颅内感染筛查

对有脑挫裂伤或硬膜下血肿患者，监测脑电图异常放电，床旁备好抗癫痫药物及急救设备。

癫痫发作预警

并发症风险筛查

关键护理措施

03

呼吸道管理

及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，避免缺氧加重脑损伤。对昏迷患者采用侧卧位或头偏向一侧，防止舌后坠或误吸。

保持气道通畅

根据血氧饱和度调整氧流量，严重颅脑损伤患者需机械通气维持PaO₂60mmHg，同时监测血气分析，避免高碳酸血症导致颅内压升高。

氧疗与机械通气

定期翻身拍背、吸痰，严格无菌操作；对长期机械通气患者加强气道湿化，必要时使用抗生素预防坠积性肺炎。

预防肺部感染

颅内压控制

体位管理

抬高床头15°-30°，促进脑静脉回流，降低颅内压；避免颈部屈曲或受压，保证颈静脉通畅。

监测与评估

持续颅内压监测（如脑室引流或传感器），维持颅内压20mmHg；观察瞳孔变化、意识水平及生命体征，警惕脑疝前兆（如库欣三联征）。

药物治疗

遵医嘱使用甘露醇、高渗盐水等脱水剂减轻脑水肿，需监测电解质平衡；巴比妥类药物可用于难治性颅内高压，但需警惕低血压风险。

营养与体液支持

早期肠内营养

伤后24-48小时内启动肠内营养，选择高蛋白、高热量流质，必要时经鼻胃管或空肠管喂养，维持正氮平衡，促进脑组织修复。

液体管理

严格控制输液速度与总量，避免过快扩容导致脑水肿；监测中心静脉压（CVP）及尿量，维持水电解质平衡（如血钠135-145mmol/L）。

血糖控制

应激性高血糖常见，需胰岛素调控血糖在6.1-8.3mmol/L，避免过高加重脑缺血或过低