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《医院处方点评管理规范(试行)》实施细则

为规范医院处方点评工作，促进临床合理用药，保障医疗质量和患者安全，根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法规要求，结合本院实际情况，制定本实施细则。本细则适用于医院门急诊处方、住院患者医嘱的点评管理，涵盖西药、中成药、中药饮片处方（医嘱），重点聚焦抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及肿瘤化疗药物等特殊管理药品的使用。

一、组织与职责

医院设立处方点评工作领导小组（以下简称“领导小组”），由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部、药学部、临床各科室主任及质控专家。领导小组负责制定处方点评工作规划、审核点评标准、监督整改落实及决策重大争议事项。领导小组下设处方点评工作小组（以下简称“工作小组”），常设于药学部，由药学部主任任组长，成员包括临床药师（中级及以上职称）、临床科室高年资医师（副主任医师及以上）、信息科技术人员。工作小组具体承担处方抽取、初步审核、结果汇总及日常质控工作。

药学部职责：负责建立处方点评技术标准库，组织临床药师开展处方初筛与技术审核，定期维护点评规则；汇总月度点评数据，形成分析报告。医务部职责：协调临床科室参与点评，将点评结果纳入科室医疗质量考核体系，监督整改措施落实。临床科室职责：配合提供本科室处方（医嘱）相关临床背景信息，对点评结果提出异议时提交书面说明，落实本科室合理用药培训及整改。信息科职责：保障医院信息系统（HIS）与处方点评系统的数据对接，开发处方规则预警功能，支持动态抽取处方数据及统计分析。

二、点评范围与抽样方法

（一）常规点评范围：门急诊处方（含急诊留观处方）、住院患者长期及临时医嘱（含围手术期预防用药医嘱）。

（二）重点点评范围：

1.特殊管理药品处方：抗菌药物（限制级及以上）、麻醉药品、第一类精神药品、肿瘤化疗药物、高警示药品（如高浓度电解质、胰岛素等）；

2.高风险科室处方：急诊科、重症医学科、儿科、新生儿科、老年医学科；

3.特殊人群处方：儿童（≤14岁）、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者；

4.新入职医师（执业未满2年）、转岗医师3个月内开具的处方。

（三）抽样方法与比例：

1.门急诊处方：每月随机抽取全院门急诊处方，抽样量不低于当月总处方量的1%且不少于100张；重点科室抽样量不低于本科室处方量的2%且不少于30张；

2.住院医嘱：每月随机抽取全院住院病历，按每科室出院病历数的1%且不少于30份，每份病历抽取1-3份关键时间点医嘱（如入院当日、手术前后、出院带药）；

3.特殊管理药品处方：每月全量抽取，抗菌药物限制级及以上处方、麻醉药品处方抽样率100%；

4.重点人群及新入职医师处方：每月全量抽取。

三、点评标准与判定规则

处方点评分为合理处方与不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三类，具体判定标准如下：

（一）不规范处方：

1.处方前记、正文、后记内容缺项或填写不规范：如患者姓名、性别、年龄（儿童未标注具体月龄/年龄）、临床诊断空缺或填写“待查”“体检”等非具体诊断；

2.药品名称不规范：未使用通用名或经国家批准的专利药品名称，使用自行编制的缩写或代号（如“NS”需标注“0.9%氯化钠注射液”）；

3.药品剂型、规格、数量、用法、用量书写不规范：如“tid”未标注具体时间间隔（应标注“每日3次，间隔8小时”），中药饮片未标注脚注（如“先煎”“后下”）；

4.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因及再次签名；

5.开具麻醉药品、第一类精神药品处方未使用专用处方，或未标注患者身份证明编号、代办人信息；

6.儿科处方未标注体重或根据体重计算剂量时未注明计算依据。

（二）用药不适宜处方：

1.适应症不适宜：药品适应症与临床诊断不符（如诊断“上呼吸道病毒感染”开具头孢呋辛）；

2.遴选药品不适宜：药品选择存在禁忌症（如支气管哮喘患者开具普萘洛尔）、药物相互作用（如华法林与阿司匹林联用未调整剂量）；

3.给药剂量不适宜：剂量低于最低有效量（如左氧氟沙星治疗肺炎时剂量400mg/日）或超过说明书最大推荐量（如阿奇霉素连续使用超过5天）；

4.给药途径不适宜：口服能达到治疗效果却选择静脉给药（如普通细菌感染患者无胃肠道吸收障碍时静脉输注抗生素）；

5.给药频次不适宜：半衰期短的药物未按要求频次给药（如青霉素类药物每日1次静脉输注）；

6.联合用药不适宜：重复给药（如同时开具氯雷他定与地氯雷他定）、配伍禁忌（如头孢曲松与钙剂同瓶输注）；

7.疗程不适宜：无指征延长或缩短疗程（如普通肺炎患者抗菌药物使用超过14天无病原