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2025年药店医保自查自纠报告及整改措施(2篇)

2025年药店医保自查自纠报告及整改措施（一）

一、自查背景

为加强医保基金的规范使用，维护医保基金安全，根据医保部门的相关要求，我药店于2025年X月开展了全面的医保自查自纠工作。本次自查旨在深入排查医保服务过程中存在的问题，确保医保政策的严格执行，保障参保人员的合法权益。

二、自查范围与方法

本次自查涵盖了药店2024年1月1日至2025年X月31日期间的医保服务业务，包括医保药品销售、费用结算、信息系统管理等方面。自查方法主要包括资料审查、系统数据比对、现场检查等。

三、自查发现的问题

（一）医保药品管理方面

1.部分药品进销存台账记录不完整，存在药品入库、出库数量与系统记录不一致的情况。例如，某批次感冒药实际入库数量为200盒，但系统记录仅为180盒，导致库存数据不准确。

2.医保药品与非医保药品混放现象较为严重，在货架上未能严格区分摆放，给医保药品的管理和销售带来一定困难。

3.药品效期管理存在漏洞，部分近效期药品未及时进行预警和处理，个别药品甚至出现过期现象。如一批止咳糖浆已过期2个月仍存放在货架上。

（二）医保费用结算方面

1.存在违规串换药品的情况，将非医保药品替换为医保药品进行结算。例如，将保健品以医保目录内药品的名称进行刷卡结算，涉及金额共计XXXX元。

2.医保费用申报数据与实际销售数据不符，存在多申报费用的问题。经核查，发现部分药品的销售数量在申报时被夸大，导致医保基金多支付了XXXX元。

3.未严格执行医保报销政策，对一些不符合医保报销条件的费用进行了结算。如为参保人员报销了美容类化妆品的费用，涉及金额XXXX元。

（三）医保服务协议执行方面

1.药店工作人员对医保服务协议的内容理解不够深入，在实际操作中未能严格按照协议要求提供服务。例如，在为参保人员提供购药服务时，未详细告知药品的使用方法和注意事项。

2.未按规定对参保人员的身份信息进行核实，存在冒名刷卡的风险。部分购药人员未出示本人医保卡，但药店工作人员仍为其进行了医保结算。

3.医保信息系统使用不规范，存在数据录入错误、上传不及时等问题，影响了医保费用结算的准确性和及时性。

（四）药店管理与制度建设方面

1.内部管理制度不完善，缺乏对医保业务的有效监督和考核机制。导致工作人员在医保服务过程中出现违规行为时，未能及时得到纠正和处理。

2.员工培训不足，对医保政策和业务知识的掌握不够全面。部分工作人员对医保新政策的变化了解不及时，影响了医保服务的质量。

四、整改措施

（一）加强医保药品管理

1.完善药品进销存台账管理制度，明确专人负责药品的入库、出库记录，确保数据的准确性和完整性。每天对药品库存进行盘点，及时发现并纠正数据差异。

2.对医保药品和非医保药品进行严格分区摆放，设置明显的标识牌。定期对货架进行检查，确保药品分类摆放规范。

3.建立健全药品效期管理制度，设置药品效期预警系统。对近效期药品进行重点监控，及时采取促销、退货等处理措施，避免药品过期现象的发生。

（二）规范医保费用结算

1.加强对工作人员的业务培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。严禁违规串换药品、多申报费用等行为，一经发现，严肃处理。

2.建立医保费用结算审核机制，由专人对医保申报数据进行审核，确保申报数据与实际销售数据一致。定期对医保费用结算情况进行自查自纠，及时发现并纠正问题。

3.严格执行医保报销政策，加强对参保人员购药费用的审核。在结算时，仔细核对药品是否符合医保报销范围，对不符合报销条件的费用坚决不予结算。

（三）严格执行医保服务协议

1.组织全体工作人员深入学习医保服务协议的内容，明确各自的职责和义务。制定详细的服务规范和操作流程，确保工作人员在实际操作中严格按照协议要求提供服务。

2.加强对参保人员身份信息的核实工作，在结算时必须要求参保人员出示本人医保卡，并与身份证进行核对。对冒名刷卡的行为坚决予以制止，并及时向医保部门报告。

3.规范医保信息系统的使用，加强对工作人员的系统操作培训。确保数据录入准确、上传及时，提高医保费用结算的准确性和及时性。

（四）完善药店管理与制度建设

1.建立健全内部管理制度，加强对医保业务的监督和考核。设立医保管理岗位，负责对医保服务过程进行全程监督，定期对工作人员的医保业务工作进行考核，对表现优秀的给予奖励，对违规行为进行处罚。

2.加强员工培训，制定详细的培训计划。定期组织工作人员参加医保政策和业务知识培训，邀请医保部门的专家进行授课，及时传达医保新政策和新要求，提高工作人员的业务水平和服务质量。

五、整改效果评估

在实施整改措施后的一段时间内，我们对整改效果进行了评估。通过对药