重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023版）PPT课件.pptxVIP

重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)专业指南与临床实践精要

目录第一章第二章第三章概述与背景血管通路建立技术临床应用指南

目录第四章第五章第六章操作细节规范并发症防治管理共识更新与推荐

概述与背景1.

重症血液净化基本原理通过弥散、对流或吸附原理，清除血液中蓄积的尿素氮、肌酐、炎症介质等中小分子毒素，纠正内环境紊乱。代谢废物清除机制利用超滤技术精确调控患者液体平衡，尤其适用于心衰、脓毒症等导致的液体过负荷状态。容量管理功能通过清除细胞因子风暴相关介质（如IL-6、TNF-α），改善重症患者的全身炎症反应综合征。免疫调节作用

高质量血管通路能保证充足血流量（通常需200-300ml/min），直接影响溶质清除率和滤器使用寿命。治疗效率保障合理选择穿刺部位（如颈内静脉优于股静脉）和导管材质可降低导管相关血栓、感染风险。并发症预防关键满足CRRT、血浆置换、双重滤过等多种血液净化模式对血管通路的特殊要求。多模式治疗基础需兼顾血流动力学稳定性，避免因管路问题导致治疗中断或容量波动。重症患者特殊性血管通路重要性解析

技术标准化针对穿刺技术、导管选择（如双腔/三腔导管）、超声引导等操作环节建立统一规范。全流程管理涵盖通路建立、维护（封管液选择）、并发症处理（出血/感染）及拔管指征的完整临床路径。特殊人群覆盖包含ECMO联合支持、儿科患者等特殊场景的血管通路解决方案。共识制定目标与范围

血管通路建立技术2.

临时性血管通路适用于短期血液净化治疗，主要包括非隧道式中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉导管），具有快速建立、操作简便的特点，但感染风险较高。半永久性血管通路适用于中长期治疗需求，如隧道式带涤纶套导管（TCC），通过皮下隧道减少感染概率，导管材料生物相容性更优，适合重症患者过渡期使用。永久性血管通路主要指自体动静脉内瘘（AVF）和人工血管移植物（AVG），需提前规划建立，成熟期较长但并发症少，适用于预期生存期较长的慢性肾衰竭患者。通路类型分类标准

包括凝血功能检测、血管超声评估、穿刺部位选择（优先右侧颈内静脉），需排除禁忌证如局部感染或严重血管病变。术前评估与准备严格执行最大无菌屏障（铺巾范围＞30cm×30cm）、皮肤消毒（2%葡萄糖酸氯己定+70%酒精），操作者需佩戴无菌手套、口罩及手术帽。无菌操作规范采用超声引导下的改良Seldinger技术，确认导丝位置后逐步扩张，导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处（经胸片验证）。穿刺与置管技术立即加压包扎穿刺点，记录导管深度、置管时间及操作者信息，24小时内完成胸片确认位置并排除气胸等并发症。术后管理与记录建立步骤标准化流程

血管条件评估通过超声测量靶静脉直径（颈内静脉≥5mm，股静脉≥6mm），评估是否存在血栓、狭窄或解剖变异，优先选择非优势侧穿刺。凝血功能评估重点关注INR（＜1.5）、血小板计数（＞50×10?/L）及APTT，对凝血异常患者需提前纠正或选择出血风险较低的穿刺部位（如股静脉）。感染风险评估筛查体温、白细胞计数、降钙素原等感染指标，对已有菌血症或局部皮肤感染者需延迟置管或更换穿刺部位。患者评估关键指标

临床应用指南3.

适应症与禁忌症界定急性肾损伤（AKI）：适用于AKI合并高钾血症、严重酸中毒或容量超负荷等危及生命的并发症，需紧急血液净化治疗的情况。慢性肾脏病（CKD）5期：适用于终末期肾病患者需长期维持性血液透析，建立永久性血管通路如动静脉内瘘或人工血管。药物或毒物中毒：适用于中、大分子量或蛋白结合率高的毒物中毒，且常规治疗无效时，需通过血液灌流或血浆置换清除毒素。

血管通路选择优先级颈内静脉临时导管作为首选（右侧置入成功率92%），股静脉次之（保留时间≤5天），避免锁骨下静脉穿刺以减少中心静脉狭窄风险。对于HIT患者推荐枸橼酸局部抗凝（滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L），高出血风险患者可采用无抗凝剂方案（每2小时生理盐水冲管）。CRRT初始流速建议20-25ml/kg/min（儿童需达30-50ml/kg/min），ECMO联合治疗时需维持≥100ml/min的体外循环流量。导管相关血栓形成需监测D-二聚体动态变化，导管感染需关注降钙素原（PCT）2ng/ml伴寒战高热表现。抗凝方案个体化血流速设定原则并发症预警指标治疗场景实施要点

与其他疗法协同策略建立专用Y型分叉管路，血液净化管路连接于膜肺后1-2m处，维持跨膜压差250mmHg以防溶血。ECMO联合管理替考拉宁等蛋白结合率高的药物需增加20%剂量，氨基糖苷类则应减少30%单次用量并延长给药间隔。抗生素剂量调整连续血液净化期间肠外营养需增加15-20%氨基酸补充，脂肪乳剂输注速率不超过0.11g/kg/h以避免滤器堵塞。营养支持优化

操作细节规范4.

精准穿刺定位采用超声引导技术，