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120院前急救病历现病史书写范文

患者男性，78岁，退休教师，主因“突发胸骨后压榨样疼痛40分钟，伴恶心、大汗”由家属拨打120急救电话，于2024年3月15日10:35急救车抵达现场。现病史采集通过患者主诉（意识清楚时陈述）及家属补充（配偶张某某，56岁，患者妻子），结合现场观察记录如下：

起病情况：患者今日（3月15日）10:15在家中进早餐（小米粥1碗、煮鸡蛋1个、凉拌黄瓜少许）时，无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，初始为闷胀感，约2分钟后转为压榨样疼痛，程度剧烈（患者自述“像有人用石头压着胸口”），疼痛范围约手掌大小，向左侧肩背部放射（具体放射至左肩胛骨内侧缘，未达左上肢）。起病时患者立即停止进食，扶桌站立，家属询问后自述“胸口难受得喘不上气”，无跌倒、意识丧失或抽搐。

症状特点：疼痛持续不缓解，至急救人员到达时（10:35）已持续约20分钟（此处需修正，实际从10:15到10:35为20分钟，原表述“40分钟”可能为家属误算，需核实）。疼痛性质为压榨样，无针刺感或刀割样改变；程度评估（采用数字评分法NRS），患者意识清楚时自述“疼得没法说话，大概9分（0分为无痛，10分为最痛）”。疼痛与呼吸、体位无关（患者尝试坐位、半卧位无缓解），无吞咽痛或咳嗽时加重。

病情演变：起病后约5分钟（10:20），患者出现恶心，未呕吐，伴全身冷汗（上衣前侧及背部可见明显湿痕），面色苍白，口唇轻度发绀。家属取家用血压计测量（品牌：鱼跃YE6800），显示血压172/105mmHg（平时基础血压约130-140/75-85mmHg，近1周未监测），心率108次/分（平时静息心率约60-70次/分）。家属予温水喂服（约50ml），患者拒绝，诉“喝水也咽不下去”。10:22家属拨打120，通话中向调度员描述“老人胸口剧痛，出大汗，可能心脏病犯了”。

伴随症状：除胸痛、恶心、大汗外，无明显呼吸困难（呼吸频率22次/分，无三凹征），无咳嗽、咳痰、咯血；无头痛、头晕、黑矇；无腹痛、腹泻；无肢体麻木或活动障碍；无尿频、尿急、尿痛。患者自发病以来未进食、未排便，小便未解（家属述患者平时早餐后约11:00有排尿习惯，今日未及）。

诊疗经过（发病至急救到达前）：家属曾试图让患者含服家中备用的“硝酸甘油”（具体规格0.5mg/片，生产日期2023年5月，未过期），但患者因恶心拒绝，仅含服1片（约10:23），含服后5分钟疼痛无缓解（患者自述“没觉得管用”）。家属未予其他药物或措施。

现场急救处理及病情变化：

-10:35急救人员抵达现场时，患者呈强迫坐位（坐于餐桌旁木椅，身体前倾，双手撑桌），意识清楚，对答切题但言语简短（因疼痛），痛苦面容，皮肤湿冷（触诊前额、手背皮温低），口唇发绀较前加重（甲床轻度发绀）。

-立即予鼻导管吸氧（流量4L/min），指脉氧监测显示93%（吸氧前未测，家属述“看着嘴唇有点紫”）；心电监护示：窦性心律，心率115次/分，律齐，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV；血压165/98mmHg（右上肢肱动脉）；呼吸24次/分，节律规整。

-建立左侧肘正中静脉通道（20G留置针），予0.9%氯化钠注射液50ml维持静脉通路；复测随机血糖7.8mmol/L（快速血糖仪，强生稳捷）。

-再次尝试含服硝酸甘油0.5mg（10:37），5分钟后（10:42）询问患者疼痛程度，自述“稍微轻了一点，还是压得慌”（NRS评分降至7分）；心电监护示心率108次/分，ST段抬高无明显回落（Ⅱ导联仍抬高0.25mV）；血压158/92mmHg。

-10:40予吗啡2mg静脉推注（缓慢推注2分钟），推注后5分钟（10:45）患者疼痛明显缓解（NRS评分4分），自述“胸口没那么压了”，仍感乏力；心率98次/分，血压150/88mmHg，指脉氧96%（吸氧4L/min）。

-10:48完成现场评估：患者无溶栓禁忌（无活动性出血、近期无手术/外伤史、无脑卒中病史），家属签署《院前急救知情同意书》，同意转运至最近的三级甲等医院（XX市第一人民医院，距离约8公里，预计车程15分钟）。

转运途中情况：

-10:50启动转运，持续吸氧（4L/min）、心电监护、静脉通路维持；患者取半卧位，情绪较前平稳，未再诉恶心，无呕吐。

-10:55（转运5分钟后），患者突然诉“胸口又开始疼了”，NRS评分6分，性质同前但程度稍轻；心电监护示心率102次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高较前（10:35）无明显变化；血压155/90mmHg；指脉氧95%。

-立即予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（微泵，50ml注射器内配置：硝酸甘油10mg+0.9%氯化