北京大学人民医院动物试验伦理审查表AnimalExperimentalEthical.docxVIP

北京大学人民医院动物实验伦理审查表

AnimalExperimentalEthicalReviewFormofPeople’sHospitalofPekingUniversity

项目名称

ProjectTitle

项目来源与编号

FundingSourceNumber

课题负责人

PrincipalInvestigator

职称

ProfessionalTitle

〔201〕院伦审动实字（）号(No.)

科室

Department

动物实验岗位证书编号

AnimalUserPermitNo.

姓名

Name

职称

ProfessionalTitle

动物实验岗位证书编号

AnimalUserPermitNo.

参与实验人员

AdditionalPersonnel

申请人

填 动物实验设施许可证编号

写 FacilityLicenseNo.

的 动物来源

相AnimalReqSuoiurrecmeoefnatnsimal

信 使关 品种/

信 使

息用SpeciesorStrains

动 规格

Relate物dInformationFSilpleecdifibcaytioAnspplicant

情

等级

Grade

数量

Number

♂ 只♀ 只

共 只

况 计划进驻日期ProposedDateofCommencement

年月日

计划结束日期Proposed

DateofCompletion

年月日

动物实验室主任意见DirectorAttitudeofLabAnimalUnit

同意 不同意

Agree□ Disagree□

签名(Signature)：

年 月 日

实验要点〔包括实验目的，实验方法，观测指标，术前、术中、术后照护（如镇痛），确定人道终点，实验结束后处死动物的方法等〕Outlineofexperiments〔includingaimofexperiment,experimentalmethods,observationalindex,peri-,intra-andpost-operativecare（e.g.analgesia）ofanimals,determinationofhumaneendpoints,andexecutinganimalmethod,etal〕

申请者签名

SignatureofApplicant

联系电话

Telephone

办公室(O)

移动(M)

我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如

DeclarationofPrincipalInvestigator

违反规定，自愿接受处罚。(Iwillabidebytherulesofanimalexperimentalethics,acceptthesupervisionand

inspectionoftheanimalexperimentalethicscommittee,andacceptthepunishmentifanyinfringement.)

申请者

声 签名(Signature)：

明

年 月 日

1．该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation，cellcultureorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh－gradeanimal?)

EthicalConsiderations

审2．表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设查计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Arethequalificationofapplicant，speciesorstrain，依gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudy据designorusinghighqualityanimals?)

3.能否通过改进实验方法、调