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2025年医院过度医疗自查报告

为贯彻落实国家卫生健康委《关于持续加强医疗机构合理医疗检查管理的通知》（国卫医发〔2024〕12号）及省卫健委《关于开展2025年度医疗服务行为规范专项整治的工作方案》要求，本院于2025年3月至6月开展了为期4个月的过度医疗专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院部、体检中心、手术室等18个临床科室及药剂、检验、影像等8个医技科室，重点围绕过度检查、过度治疗、不合理用药及违规收费四大方面，通过病历抽查、处方点评、费用溯源、患者回访及信息系统数据比对等方式，累计核查门诊病历12368份、住院病历4215份、处方28792张，调取医保结算数据16.3万条，访谈患者及家属897人次，现将自查情况汇报如下：

一、自查发现的主要问题

（一）过度检查问题突出，部分项目合理性不足

1.影像学检查阳性率偏低。抽查500份门诊病历中，120份存在非必要多部位CT检查（如申请胸部+上腹部CT但仅需排查肺部病变），其中32份检查结果为阴性，阳性率仅32%，低于本院设定的40%质控标准；200份住院病历中，65例患者在入院48小时内重复进行腹部超声检查（间隔＜24小时且病情无变化），占比32.5%。

2.实验室检查项目组合不规范。内科门诊处方中，28%的患者在普通感冒就诊时开具“感染三项”（C反应蛋白、降钙素原、血常规），其中15%患者白细胞计数正常且无发热，属非必要组合检测；儿科门诊中，12%的上呼吸道感染患儿被开具心肌酶谱检测，实际仅2%存在心肌损伤证据。

3.体检项目超范围开展。体检中心2025年1-5月售出的“高端体检套餐”中，35%包含肿瘤标志物全套检测（12项），其中针对40岁以下无家族史人群的套餐占比18%，不符合《健康体检基本项目目录（2023年版）》中“肿瘤标志物需结合年龄、病史个性化选择”的要求。

（二）过度治疗现象存在，诊疗方案与指南偏差

1.手术指征把握不严。骨科2025年1-4月收治的68例腰椎间盘突出患者中，12例（17.6%）存在手术指征不明确问题，其中5例患者症状评分（JOA评分）＜10分（指南推荐手术阈值为＜10分），但实际评分在12-14分之间，经保守治疗后症状均缓解；妇科宫腔镜手术中，8例子宫内膜息肉患者息肉直径＜1cm（指南推荐观察），但被直接安排手术切除。

2.术后治疗周期过长。普外科甲状腺癌术后患者中，15例（22%）抗生素使用时间超过72小时（指南推荐≤48小时），平均使用5.2天；骨科关节置换术后患者中，28例（31%）抗凝治疗疗程达14天（指南推荐6-10天），最长1例达21天。

3.康复治疗项目重复叠加。康复医学科300份治疗记录中，25%的患者同时接受中频电疗、超声波治疗及磁疗（均为局部消炎镇痛类），其中12%患者治疗部位相同，存在治疗手段重复；10%的脑卒中恢复期患者每日接受2次以上运动疗法（指南推荐1次/日），实际评估显示患者体能无法耐受，治疗效果未显著提升。

（三）不合理用药问题仍存，联合用药需规范

1.抗生素使用强度偏高。2025年1-5月住院患者抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDD/100人天，超过国家控制目标（40DDD/100人天）；呼吸科肺炎患者中，18%使用三代头孢联合大环内酯类（无明确混合感染证据），其中5例血培养结果阴性仍继续联合用药。

2.中成药联合使用风险。中医科门诊处方中，22%的慢性疼痛患者同时开具活血止痛胶囊（含当归、川芎）与元胡止痛片（含延胡索、白芷），两药功效重叠，存在成分重复（川芎与白芷均含欧前胡素）；儿科门诊中，15%的上呼吸道感染患儿同时使用小儿豉翘清热颗粒（含连翘、薄荷）与小儿感冒颗粒（含板蓝根、大青叶），两者均属清热解毒类，联合使用可能增加胃肠道反应风险。

3.辅助用药占比超标。神经内科住院患者中，12%的病例使用脑蛋白水解物、奥拉西坦等神经保护剂，疗程平均14天（指南推荐≤7天）；心血管内科中，8%的患者在无明确心肌缺血证据时使用曲美他嗪，其中3例为常规体检发现心电图T波改变（无动态变化）即开始用药。

（四）收费不规范行为偶发，医保基金使用需严谨

1.重复收费问题。抽查100份住院费用清单，发现5例（5%）患者同时收取“静脉注射”与“静脉输液”费用（实际为同一操作）；3例骨科患者在骨折固定术后同时收取“骨折内固定装置取出术”与“内固定物取出术”费用（项目编码重复）。

2.超标准收费。口腔科3例牙齿根管治疗患者，实际使用单根根管治疗材料（费用120元），但按多根根管（费用280元）收费；理疗科2例患者接受“低频脉冲电治疗”（标准收费30元/次），但收费系统误标为“中频脉冲电治疗”（50元/次），累计多收40元/人。

3.无指征收费。产科4例顺产患者在无会阴侧切指征时收取“会阴侧切术