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2025年医院妇幼保健院医疗质量医疗安全目标管理责任书

为全面提升妇幼保健院医疗质量与安全管理水平，切实保障妇女儿童健康权益，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委关于妇幼健康服务机构管理的相关要求，结合本院实际，制定本责任书。

一、责任主体

甲方：XX市XX区妇幼保健院（以下简称“医院”）

乙方：________科室（以下简称“责任科室”，包括产科、儿科、妇科、新生儿科、产后康复科、妇女保健科、儿童保健科、超声科、检验科、药剂科等临床及医技科室）

本责任书由医院法定代表人（或授权委托人）与责任科室负责人签订，科室负责人为本科室医疗质量与安全管理第一责任人，全体医护人员为直接责任人。

二、医疗质量与安全核心目标及具体要求

（一）母婴安全核心指标控制目标

1.孕产妇死亡率≤8/10万（辖区内管理孕产妇），院内分娩孕产妇死亡率为0；

2.新生儿死亡率≤3‰（活产数），院内新生儿死亡率≤1.5‰；

3.重度子痫前期、胎盘早剥等严重妊娠并发症救治成功率≥98%；

4.新生儿窒息复苏成功率≥99%，中重度窒息新生儿神经损伤发生率≤5%；

5.剖宫产率控制在35%以内（非医学指征剖宫产率≤5%）；

6.产后出血发生率≤3%，产后出血救治成功率≥99%；

7.孕产妇危重症转诊及时率100%，转诊信息完整率100%。

（二）医疗核心制度落实要求

1.三级查房制度：科主任/主任医师每周至少2次行政查房，副主任医师/主治医师每日1次系统查房，住院医师每日至少2次晨间查房及晚间巡视；查房需覆盖所有在院患者，重点关注危重症、手术前后、疑难病例及高风险孕产妇/新生儿，查房记录需于24小时内完成，上级医师审核签字率100%。

2.疑难病例讨论制度：对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，需在48小时内组织本科室讨论；涉及多学科的疑难病例，需邀请相关科室会诊并于3个工作日内组织多学科讨论（MDT）；讨论记录需详细记录参与人员、病情分析、诊断争议及最终诊疗方案，归档率100%。

3.手术安全核查制度：所有手术（含介入、内镜等有创操作）严格执行“三方核查”（麻醉医师、手术医师、巡回护士），核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、术中用药及器械等，核查表签字确认率100%；急诊手术需在患者进入手术室前完成初步核查，麻醉诱导前完成最终核查。

4.危急值报告制度：检验、影像、超声等医技科室发现危急值（如孕产妇血小板＜50×10?/L、胎儿胎心＜100次/分、新生儿血糖＜1.7mmol/L等），需在10分钟内电话通知临床科室，并同步发送书面报告；临床科室接报后需在30分钟内采取干预措施，并记录处理过程，危急值闭环管理率100%。

（三）围产期及儿童保健服务规范

1.孕产期保健：早孕建册率≥95%，规范产前检查率≥90%（至少5次产检，高危孕妇增加至8-10次）；妊娠风险评估覆盖率100%，对妊娠风险分级为“橙色”（较高风险）及以上的孕妇，需纳入高危孕产妇专案管理，每2周随访1次，分娩前3日再次评估并制定个体化分娩方案；产后访视率≥90%（产后3-7日家庭访视），产后42天健康检查率≥85%。

2.儿童保健：0-6岁儿童健康管理率≥90%，新生儿访视率≥95%（出生后7日内）；规范开展儿童生长发育监测（身高、体重、头围等指标），对生长迟缓、营养性疾病（如贫血、佝偻病）儿童进行登记管理，干预率100%；儿童心理行为发育筛查率≥80%（1岁、2岁、3岁各1次），阳性患儿转诊率100%。

（四）医疗文书质量要求

1.住院病历书写合格率≥98%（甲级病历率≥95%，无丙级病历），门诊病历书写完整率≥95%；

2.首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，手术记录需在术后24小时内完成（由术者书写或审核签字）；

3.电子病历系统需严格执行“三查七对”，禁止拷贝粘贴病史、检验结果等内容，杜绝逻辑矛盾（如体温单与病程记录时间不符）；

4.病历归档及时率≥98%（出院后3个工作日内归档），病历保存符合《医疗机构病历管理规定》，借阅、复印流程规范率100%。

（五）药事与设备安全管理

1.合理用药：抗菌药物使用强度（DDDs）≤40，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%；重点监控药品（如中药注射剂、辅助用药）使用金额占比≤10%；处方合格率≥98%（无超剂量、超疗程、无指征用药），每月开展处方点评（覆盖≥20%门诊处方及10%住院病历），点评结果与科室绩效挂钩；

2.特殊药品管理：麻醉药品、第一类精神药品“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）执行率