2025年医院感染管理工作自查报告及整改记录.docxVIP

2025年医院感染管理工作自查报告及整改记录

为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等文件要求，切实提升医院感染防控能力，我院于2025年6月1日至6月30日开展了全院范围的感染管理专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、口腔科、血液透析室等21个重点部门，以及医疗废物暂存点、洗衣房等辅助区域，通过现场检查、查阅近3个月（2025年3-5月）感控相关记录、抽取200份病历进行医院感染病例漏报排查、对230名医护人员开展手卫生依从性及感控知识问卷考核、采集环境表面样本150份（包括高频接触物体表面、医疗设备表面）、空气样本80份（重点部门）、医务人员手样本100份进行微生物检测等方式，系统梳理感染管理薄弱环节，并针对问题制定整改方案，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）手卫生管理存在短板

1.手卫生依从性不均衡：抽查门急诊诊室、儿科病房、老年病科病房等区域，发现医护人员在接触患者前（如调整输液滴速）、接触患者后（如查体结束）、接触患者周围环境后（如整理床头柜）的手卫生执行率分别为82%、85%、78%，低于医院年度目标（≥90%）。其中，工作繁忙时段（如晨间护理、交接班）依从性仅75%，部分低年资护士（工作≤3年）存在先操作后补洗手现象。

2.手卫生设施配置不足：门诊3楼儿科候诊区仅设置1处洗手池（服务4个诊室），患者及家属洗手排队现象突出；ICU治疗室手消液器放置位置不便于操作（距治疗车2米以上），部分医务人员因绕路麻烦选择不执行手卫生。

3.手卫生效果监测滞后：3-5月手卫生效果监测仅覆盖临床科室40%的医务人员，未实现全员季度监测；5月份检测发现2名护士右手食指菌落数超标（分别为12CFU/cm2、15CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2），但未及时追踪整改，6月初复查仍未达标。

（二）环境清洁与消毒不规范

1.高频接触表面清洁不到位：抽查病房床头柜、呼叫按钮、轮椅把手等表面，菌落总数超标率达12%（18/150），其中呼吸内科病房床头柜（近床侧）菌落数最高达32CFU/cm2（标准≤10CFU/cm2），主要原因为清洁人员未按由洁到污顺序擦拭，且布巾未分区使用（治疗区与卫生间布巾混用）。

2.消毒记录不完整：部分科室（如骨科二病区、康复医学科）紫外线消毒登记本存在漏填（未记录消毒时间、累计照射时长）、代签现象，5月份CSSD低温等离子灭菌器生物监测记录中，1次监测结果未标注操作者姓名，不符合追溯要求。

3.特殊区域消毒方法不当：内镜中心戊二醛浸泡槽每周换水记录显示，5月份有2次换水间隔超过7天（最长达9天），导致戊二醛浓度下降（实测0.18%，标准≥0.2%）；血液透析室透析机表面消毒仅用清水擦拭，未使用含氯消毒液（浓度500mg/L），5月份检测显示透析机操作面板菌落数25CFU/cm2（标准≤10CFU/cm2）。

（三）医疗废物管理存在隐患

1.分类错误率较高：抽查各科室医疗废物暂存点及转运过程，发现感染性废物与病理性废物混装（如术后病理标本袋未封闭直接放入黄色垃圾袋）占比5%（10/200），锐器盒装载量超过3/4（最高达4/5）占比8%（16/200），其中急诊科因患者流量大，锐器盒更换不及时问题尤为突出。

2.转运交接不规范：5月份医疗废物转运登记本中，3次记录未填写具体重量（仅标注约20kg），2次转运时间与科室交接时间间隔超过2小时（最长达3.5小时），存在暂存超时风险；医疗废物暂存点未安装紫外线消毒灯（环境温度28℃时，夏季易滋生细菌），6月10日检测暂存点地面菌落数45CFU/cm2（标准≤10CFU/cm2）。

（四）重点部门感染防控漏洞

1.手术室：3月份1例关节置换术患者术后发生深部切口感染（经病原学检测为金黄色葡萄球菌），追溯发现手术器械（骨锉）清洗质量不达标（ATP生物荧光检测值350RLU，标准≤200RLU），主要因CSSD清洗人员未按多酶浸泡-高压水枪冲洗-超声清洗流程操作，遗漏超声清洗步骤；另外，手术间空气消毒后未及时关闭门窗，5月份空气培养显示2间手术间菌落数超标（分别为4.2CFU/皿、4.5CFU/皿，标准≤4CFU/皿）。

2.ICU：2025年1-5月医院感染发病率为8.2‰（目标≤7‰），其中呼吸机相关肺炎（VAP）发病率2.5‰（目标≤2‰），分析原因为部分护士未严格执行床头抬高30°（抽查30例机械通气患者，12例床头角度＜20°），且呼吸回路湿化液更换不及时（4例超过24小时未更换）；另外，ICU复用血压袖带仅用清水擦拭，未定期消毒，5月份检测袖带